br. 07-00-166/2016-02 datum: 26.5.2016.

MIŠLjENjE

Mišljenje je doneto u postupku povodom pritužbe S.R. iz S, podnete u ime i uz saglasnost njegovog sina D.R, protiv Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje. U pritužbi je, između ostalog, navedeno da se D. leči od teškog oblika osteoporoze, a dijagnostikovan mu je Vestov sindrom, cerebralna paraliza i epilepsija, te da mu je za dalje lečenje, potreban lek Forteo koji se nalazi na listi lekova RFZO (lista A1), ali se ovaj lek „daje samo ženama, a ne i muškarcima, iako boluju od iste bolesti”. Republički fond za zdravstveno osiguranje je u izjašnjenju naveo da ne postoje razlike u uslovima za propisivanje i izdavanje leka Forteo u pogledu godina života ili pola, već su ograničenja zasnovana na medicinskim parametrima. U toku postupka je utvrđeno da je D. R. dijagnostikovana osteoporoza, da je 2015. godine imao prelom butne kosti, te da njegov lekar smatra da treba da otpočne sa primenom leka Forteo. Međutim, kako D. nije u postmenopauzi, on ovaj lek ne može da pribavi na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja. Poverenica za zaštitu ravnopravnosti konstatovala je da je analiza ovog predmeta pokazala da iako RFZO u svom pravilniku nije izričito naveo da samo žene mogu da pribave lek Forteo na teret obaveznog zdravstenog osiguranja, uslov za propisivanje i izdavanje ovog leka vezan za postmenopauzu jasno ukazuje da ni jedan muškarac, iako ispunjava sve ostale uslove, zbog svojih bioloških i fizioloških karakteristika ne može da pribavi ovaj lek. Naime, iako postmenopauza svakako predstavlja i medicinski parametar, ona takođe ukazuje i na pol osobe koja prolazi kroz ovaj proces, te ona, kao uslov za izdavanje i propisivanje leka Forteo, u potpunosti onemogućava osobe muškog pola da pribave ovaj lek na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Poverenica za zaštitu ravnopravnosti dala je mišljenje da je uskraćivanjem prava D. R. da pribavi propisan lek Forteo na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, Republički fond za zdravstveno osiguranje izvršio posrednu diskriminaciju na osnovu pola, zabranjenu članom 7. Zakona o zabrani diskriminacije. Zbog toga je Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje preporučeno da preduzme sve neophodne radnje i mere iz svoje nadležnosti kojima će obezbediti da, lek Forteo, uz ispunjenje uslova zasnovanih na medicinskim parametrima za propisivanje i izdavanje ovog leka, bude dostupan i muškarcima na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, te da ubuduće vodi računa da u okviru svojih redovnih poslova i aktivnosti, ne krši propise o zabrani diskriminacije.

1. TOK POSTUPKA

1.1. Poverenica za zaštitu ravnopravnosti primila je pritužbu S.R. iz S, podnetu u ime i uz saglasnost njegovog sina D.R, protiv Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje.
1.2. U pritužbi je, između ostalog, navedeno:
– da se D. leči od teškog oblika osteoporoze, a dijagnostikovan mu je Vestov sindrom, cerebralna paraliza i epilepsija,
– da je D, za dalje lečenje, potreban lek Forteo koji se nalazi na listi lekova RFZO (lista A1), ali se „daje samo ženama, a ne i muškarcima, iako boluju od iste bolesti”.
1.3. Uz pritužbu je dostavljen izveštaj lekara specijaliste dr M. P. za pacijenta D.R.
1.4. Poverenica za zaštitu ravnopravnosti sprovela je postupak u cilju utvrđivanja pravno relevantnih činjenica i okolnosti, a u skladu sa članom 35. stav 4. i članom 37. stav 2. Zakona o zabrani diskriminacije , pa je u toku postupka pribavljeno izjašnjenje Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje.
1.5. U izjašnjenju izvršne direktorke za pravne poslove RFZO A. R, između ostalog, navedeno je:
– da je odlukom Ustavnog suda br. Iuo-515/2011 utvrđeno da odredbe čl. 4. st. 1. tač. 2. i 3. Pravilnika o Listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja , u vreme važenja, nisu bile u saglasnost sa Ustavom i zakonom, kao i da se pokreće postupak za utvrđivanje neustavnosti i nezakonitosti ovih odredaba, a u vezi sa ograničenjem u propisivanju lekova sa liste lekova u odnosu na godine života osiguranog lica i populacionu grupu Pravilnika o Listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja ,
– da je Upravni odbor RFZO, 8. avgusta 2013. godine, doneo Pravilnik o izmenama i dopunama Pravilnika o Listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja , a u kojem su brisana ograničenja u indikacijama i napomenama za određene lekove, a koji se tiču godina života osiguranog lica, osim ako su godine života navedene u sažetku karakteristika leka kao sastavnom delu dozvole za lek ili u zakonu,
– da su indikacije za lek Forteo izmenjene, odnosno, umesto „1. Za sekundarnu prevenciju osteoporotičnih preloma kod žena u postmenopauzi starosne dobi 65 godina (…); 2. Za sekundarnu prevenciju osteoporotičnih preloma kod žena u postmenopauzi sa verifikovanim prelomom (…)” sada glase: „1. Za sekundarnu prevenciju osteoporotičnih preloma kod pacijenata u postmenopauzi (…)” i „Za sekundarnu prevenciju osteoporotičnih preloma kod pacijenata u postmenopauzi sa verifikovanim prelomom (…)”,
– da se može zaključiti da ne postoje razlike u uslovima za propisivanje i izdavanje leka Forteo u pogledu godina života ili pola, već su zasnovani na medicinskim parametrima.

2. ČINjENIČNO STANjE

2.1. Uvidom u izveštaj lekara specijaliste prof. dr sc. med. M. P. iz Klinike za endokrinoligiju, dijabetes i bolesti metabolizma Kliničkog centra Srbije, br. 2-007931/16 od 22. februara 2016. godine, utvrđeno je da pacijent D.R. boluje od cerebralne paralize, epilepsije i osteoporoze. U aprilu 2015. godine D. je imao prelom leve butne kosti bez traume i pregledan je kod reumatologa zbog osteoporoze. U nalazu je konsatovano da je D. nepokretan i da ima veoma malu koštanu masu zbog čega „lečenje bisfosfonatima nema racionalno opravdanje, već je lečenje izbora anaboličko lečenje sa teriparatidom –FORTEO pen”. Na poleđini izveštaja dr M. P. napisao je: „Anabolička terapija (FORTEO pen-teriparatid) je odobren samo za primenu kod žena u postmenopauzi sa osteoporozom i frakturama, a nije odobren za primenu kod muškaraca koji imaju isti problem što je čin diskriminacije prema pacijentima, te pacijent R. D. ne može da dobije navedeni lek na teret fonda ZO, iako ima tešku osteoporozu”.

2.2. Pravilnikom o listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstevnog osiguranja , u listi A1 – Lekovi koji se propisuju i izdaju na obrascu lekarskog recepta, lek Forteo klasifikovan je pod oznakom ATC – H05AA02. U rubrici indikacije, propisano je da se ovaj lek može propisati i izdati na teret srestava obaveznog zdravstvenog osiguranja uz indikacije: 1. za sekundarnu prevenciju osteoporotičnih preloma kod pacijenata u postmenopauzi koje su imale bar jedan prelom uzrokovan traumom malog intenziteta uz verifikovanu osteoporozu (osteodenzitometrijski nalaz DEXA T vrednost ≤ – 2,5 SD na kuku ili lumbalnoj kičmi) i 2. za sekundarnu prevenciju osteoporotičnih preloma kod pacijenata u postmenopauzi sa verifikovanim prelomom kod kojih je nakon upotrebe bisfosfonata tokom najmanje godinu dana lečenja došlo do novog preloma i pada vrednosti DEXA T u odnosu na vrednost pre početka lečenja.

3. MOTIVI I RAZLOZI ZA DONOŠENjE MIŠLjENjA

3.1. Poverenica za zaštitu ravnopravnosti, prilikom odlučivanja u ovom predmetu cenila je navode iz pritužbe i izjašnjenja, dokaze koji su priloženi, kao i relevantne pravne propise u oblasti zaštite od diskriminacije.

Pravni okvir

3.2. Poverenik za zaštitu ravnopravnosti je samostalan, nezavisan i specijalizovan državni organ ustanovljen Zakonom o zabrani diskriminacije sa zadatkom da radi na suzbijanju svih oblika i vidova diskriminacije i ostvarivanju ravnopravnosti u društvenim odnosima. Nadležnost Poverenika za zaštitu ravnopravnosti široko je određena, u skladu sa međunarodnim standardima, kako bi se omogućilo da delotvorno i efikasno ostvaruje svoju ulogu. Jedna od osnovnih nadležnosti Poverenika jeste da prima i razmatra pritužbe zbog diskriminacije, daje mišljenja i preporuke u konkretnim slučajevima diskriminacije i izriče zakonom utvrđene mere. Pored toga, Poverenik je ovlašćen da predlaže postupak mirenja, kao i da pokreće sudske postupke za zaštitu od diskriminacije i podnosi prekršajne prijave zbog akata diskriminacije propisanih antidiskriminacionim propisima. Poverenik je, takođe, ovlašćen da upozorava javnost na najčešće, tipične i teške slučajeve diskriminacije i da organima javne vlasti preporučuje mere za ostvarivanje ravnopravnosti.
3.3. Evropska konvencija za zaštitu ljudskih prava i osnovnih sloboda iz 1950. godine, u čl. 14. zabranjuje diskriminaciju, odnosno, propisuje da se uživanje prava i sloboda predviđenih u ovoj Konvenciji obezbeđuje bez diskriminacije po bilo kom osnovu, kao što su pol, rasa, boja kože, jezik, veroispovest, političko ili drugo mišljenje, nacionalno ili socijalno poreklo, veza sa nekom nacionalnom manjinom, imovno stanje, rođenje ili drugi status.
3.4. Ustav Republike Srbije u čl. 21. zabranjuje svaku diskriminaciju, neposrednu ili posrednu, po bilo kom osnovu, a naročito po osnovu rase, pola, nacionalne pripadnosti, društvenog porekla, rođenja, veroispovesti, političkog ili drugog uverenja, imovnog stanja, kulture, jezika, starosti i psihičkog ili fizičkog invaliditeta.
3.5. Ustavna zabrana diskriminacije bliže je razrađena Zakonom o zabrani diskriminacije, koji u čl. 2. st. 1. tač. 1. propisuje da diskriminacija i diskriminatorno postupanje označavaju svako neopravdano pravljenje razlike ili nejednako postupanje, odnosno propuštanje (isključivanje, ograničavanje ili davanje prvenstva), u odnosu na lica ili grupe kao i na članove njihovih porodica, ili njima bliska lica, na otvoren ili prikriven način, a koji se zasniva na rasi, boji kože, precima, državljanstvu, nacionalnoj pripadnosti ili etničkom poreklu, jeziku, verskim ili političkim ubeđenjima, polu, rodnom identitetu, seksualnoj orijentaciji, imovnom stanju, rođenju, genetskim osobenostima, zdravstvenom stanju, invaliditetu, bračnom i porodičnom statusu, osuđivanosti, starosnom dobu, izgledu, članstvu u političkim, sindikalnim i drugim organizacijama i drugim stvarnim, odnosno pretpostavljenim ličnim svojstvima.
3.6. Zakon o ravnopravnosti polova u čl. 20. zabranjuje diskriminaciju po osnovu pola prilikom ostvarivanja i uživanja prava iz oblasti socijalne zaštite, bez obzira na subjekte koji organizuju i sprovode ovu zaštitu.
3.7. Odredbama čl. 5. st. 2. Zakona o zdravstvenom osiguranju propisano je da se u sprovođenju obaveznog zdravstvenog osiguranja primenjuju načela zdravstvene zaštite i ostvaruju prava pacijenata, utvrđena zakonom kojim se uređuje zdravstvena zaštita.
3.8. Zakon o zdravstvenoj zaštiti u čl. 20. propisuje načelo pravičnosti zdravstvene zaštite, koje se ostvaruje, između ostalog, i zabranom diskriminacije prilikom pružanja zdravstvene zaštite po osnovu rase, pola, starosti, nacionalne pripadnosti, socijalnog porekla, veroispovesti, političkog ili drugog ubeđenja, imovnog stanja, kulture, jezika, vrste bolesti, psihičkog ili telesnog invaliditeta.
3.9. Pravilnikom o listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstevnog osiguranja, u listi A1 – Lekovi koji se propisuju i izdaju na obrascu lekarskog recepta, lek Forteo klasifikovan je pod oznakom ATC – H05AA02. U rubrici indikacije, propisano je se ovaj lek može propisati i izdati na teret srestava obaveznog zdravstvenog osiguranja uz indikacije: 1. za sekundarnu prevenciju osteoporotičnih preloma kod pacijenata u postmenopauzi koje su imale bar jedan prelom uzrokovan traumom malog intenziteta uz verifikovanu osteoporozu (osteodenzitometrijski nalaz DEXA T vrednost ≤ – 2,5 SD na kuku ili lumbalnoj kičmi) i 2. za sekundarnu prevenciju osteoporotičnih preloma kod pacijenata u postmenopauzi sa verifikovanim prelomom kod kojih je nakon upotrebe bisfosfonata tokom najmanje godinu dana lečenja došlo do novog preloma i pada vrednosti DEXA T u odnosu na vrednost pre početka lečenja.

Analiza dokaza dostavljenih uz pritužbu i navoda iz izjašnjenja

3.10. Nesporno je da je D. R. dijagnostikovana osteoporoza, da je 2015. godine imao prelom butne kosti, te da njegov lekar smatra da treba da otpočne sa primenom leka Forteo. Međutim, kako D. nije u postmenopauzi, on ovaj lek ne može da pribavi na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja.
3.11. Poverenica za zaštitu ravnopravnosti, na početku, razmotrila je da li je u ovom slučaju izvršena neposredna diskriminacija. Kako Zakon o zabrani diskriminacije u članu 6. definiše neposrednu diskriminaciju kao stavljanje u nejednak položaj lica ili grupe lica koje se nalaze u istoj ili sličnoj situaciji, bilo kojim aktom, radnjom ili propuštanjem, na osnovu njihovog ličnog svojstva, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti je mišljenja da Republički fond za zdravsteno osiguranje nije neposredno diskriminisao podnosioca pritužbe, jer je u Pravilniku o listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstevnog osiguranja, propisao uslove za izdavanje leka Forteo koji su jednaki za sve. Međutim, činjenica da nije izvršena neposredna diskriminacija istovremeno ne znači da do diskriminacije nije došlo, stoga je zadatak Poverenice za zaštitu ravnopravnosti bio da oceni da li je eventualno došlo do izvršenja drugog oblika diskriminacije – posredne diskriminacije. Naime, prema odredbi člana 7. Zakona o zabrani diskriminacije posredna diskriminacija postoji ako se lice ili grupa lica, zbog njegovog odnosno njihovog ličnog svojstva, stavlja u nepovoljniji položaj aktom, radnjom ili propuštanjem koje je prividno zasnovano na načelu jednakosti i zabrane diskriminacije, osim ako je to opravdano zakonitim ciljem, a sredstva za postizanje tog cilja su primerena i nužna. Do posredne diskriminacije dolazi ne samo kada se lica koja se nalaze u istoj ili sličnoj situaciji, bez objektivnog i razumnog opravdanja, tretiraju različito, na osnovu njihovog ličnog svojstva, već i onda kada se lica koja se nalaze u bitno različitim situacijama ne tretiraju različito, izuzev ako za to postoji objektivno i razumno opravdanje. Dakle, ovaj vid posredne diskriminacije je nedozvoljen upravo zbog toga što se lica, odnosno grupe koja imaju različita lična svojstva neopravdano tretiraju na isti način. Budući da je podnosilac pritužbe izneo činjenice i ponudio dokaze kojima je učinio verovatnim akt diskriminacije, teret dokazivanja da usled takvog akta nije došlo do povrede načela jednakosti snosi RFZO, saglasno čl. 45. Zakona o zabrani diskriminacije.
3.12. Stoga, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti analizirala je indikacije na osnovu kojih pacijent može da pribavi lek Forteo na teret obaveznog zdravstenog osiguranja.
3.13. Uvidom u listu A1 Pravilnika o listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstevnog osiguranja, utvrđeno je da ovaj lek, na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, mogu da pribave pacijenti koji su u postmenopauzi, ako su imali bar jedan prelom uzrokovan traumom malog inteziteta uz verifikovanu osteoporozu (osteodenzitometrijski nalaz DEXA T vrednost ≤ – 2,5 SD na kuku ili lumbalnoj kičmi) ili verifikovan prelom kod kojih je nakon upotrebe bisfosfonata tokom najmanje godinu dana lečenja došlo do novog preloma i pada vrednosti DEXA T u odnosu na vrednost pre početka lečenja.
Poverenica za zaštitu ravnopravnosti mišljenja je da su navedene indikacije za lek Forteo formulisane veoma jasno i da se prividno jednako odnose na sve pacijente kojima lekari propisuju korišćenje ovog leka.
3.14. Međutim, da bi se ispitalo da li je D.R. posredno diskriminisan na osnovu svog pola time što ne može da dobije lek Forteo na teret sredstava obaveznog zdravstenog osiguranja, jer nije u postmenopauzi, potrebno je najpre razmotriti da li se on, kao muškarac, nalazi u bitno različitoj situaciji u odnosu na žene.
3.15. Imajući u vidu navod iz izjašnjenja RFZO da ne postoje razlike „u pogledu pola” za propisivanje i izdavanje leka Forteo, već su uslovi zasnovani isključivo na medicinskim parametrima, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti analizirala je uslov koji D.R. ne ispunjava (postmenopauza) i zbog koga ne može da dobije ovaj lek na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja. Naime, kako se navodi u stručnoj literaturi napisanoj na ovu temu, menopauza je deo prirodnog procesa starenja žene, odnosno, proces u kojem dolazi do smanjene funkcije jajnika i smanjenog lučenja hormona estrogena i progesterona. Ona predstavlja kraj fizioloških menstrualnih krvarenja, odnosno kraj reproduktivne faze žene. Sa druge strane, postmenopauza je razdoblje koje nastupa nakon poslednje menstruacije u životu žene, odnosno menopauze. S tim u vezi, jasno je da podnosilac pritužbe nikada ne može da pribavi lek Forteo na teret sredstava obaveznog zdravstenog osiguranja iz prostog razloga što nije žena, pa stoga biološki ne može da bude u menopauzi i postmenopauzi, imajući u vidu da je u pitanju prirodni i fiziološki proces kroz koji prolaze isključivo žene.
3.16. Poverenica za zaštitu ravnopravnosti konstatuje da analiza ovog predmeta pokazuje da iako RFZO u svom Pravilniku nije izričito naveo da samo žene mogu da pribave lek Forte na teret obaveznog zdravstenog osiguranja, uslov za propisivanje i izdavanje ovog leka vezan za postmenopauzu jasno ukazuje da ni jedan muškarac, iako ispunjava sve ostale uslove, zbog svojih bioloških i fizioloških karakteristika ne može da pribavi ovaj lek. Naime, iako postmenopauza svakako predstavlja i medicinski parametar, ona takođe ukazuje i na pol osobe koja prolazi kroz ovaj proces, te ona, kao uslov za izdavanje i propisivanje leka Forteo, u potpunosti onemogućava osobe muškog pola da pribave ovaj lek na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Na taj način, bez validinih medicinskih razloga, a samo na osnovu ličnog svojstva, jedna kategorija osiguranika dovodi se u neravnopravan položaj u odnosu na ostale osiguranike, jer im se uskraćuje pravo na lekove, a time i pravo na adekvatnu zdravstvenu zaštitu, posebno imajući u vidu činjenicu da ovaj lek može biti indukavan za lečenje bolesti kako žena tako i muškaraca.
3.17. Na osnovu navedenog, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti je mišljenja da je RFZO, propisivanjem uslova i kriterijuma kojima se ograničava propisivanje i izdavanje leka Forteo na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, izvršio posrednu diskriminaciju podnosioca pritužbe na osnovu njegovog ličnog svojstva – pola.

4. MIŠLjENjE

Uskraćivanjem prava D.R. da pribavi propisan lek Forteo na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, Republički fond za zdravstveno osiguranje izvršio je posrednu diskriminaciju na osnovu pola, zabranjenu čl. 7. Zakona o zabrani diskriminacije.

5. PREPORUKA

Poverenica za zaštitu ravnopravnosti, na osnovu člana 33. stava 1. tačka 1. Zakona o zabrani diskriminacije, preporučuje Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje da:
5.1. Preduzme sve neophodne radnje i mere iz svoje nadležnosti kojima će obezbediti da, lek Forteo, uz ispunjenje uslova zasnovanih na medicinskim parametrima za propisivanje i izdavanje ovog leka, bude dostupan i muškarcima na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
5.2. Ubuduće vodi računa da u okviru svojih redovnih poslova i aktivnosti, ne krši zakonske propise o zabrani diskriminacije.

Potrebno je da Republički fond za zdravstveno osiguranje obavesti Poverenicu za zaštitu ravnopravnosti o planiranim merama u cilju sprovođenja ove preporuke, u roku od 30 dana od dana prijema mišljenja sa preporukom
Protiv ovog mišljenja sa preporukom nije dopuštena žalba niti bilo koje drugo pravno sredstvo, jer se njime ne odlučuje o pravima i obavezama pravnih subjekata. Saglasno članu 40. Zakona o zabrani diskriminacije, ukoliko Republički fond za zdravstveno osiguranje ne postupi po preporuci u roku od 30 dana, biće doneto rešenje o izricanju mere opomene, protiv kojeg nije dopuštena žalba, a za slučaj da ovo rešenje ne sprovede, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti može o tome obavestiti javnost preko sredstava javnog informisanja i na drugi pogodan način.

POVERENICA ZA ZAŠTITU RAVNOPRAVNOSTI

Brankica Janković

Pritužba S.R. protiv RFZO zbog diskriminacije po osnovu pola u oblasti pružanja zdravstvenih usluga