del. br. 1583 datum: 20. 12. 2011.

Postupajući u okviru zakonom propisane nadležnosti da prima i razmatra pritužbe zbog povrede odredaba Zakona o zabrani diskriminacije i daje mišljenja i preporuke i izriče zakonom utvrđene mere (član 33. stav 1. tačka 1. Zakona o zabrani diskriminacije „Sl. glasnik RS”, br. 22/2009), povodom pritužbe N. B. Đ. i S. G. S, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti daje

MIŠLjENjE

Republička stručna komisija Ministarstva zdravlja za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju je utvrdila Uslove za uključivanje u Program vantelesne oplodnje koji finansira Republički fond za zdravstveno osiguranje, i kao jedan od kriterijuma (indikacija) koji je potrebno ispuniti za uključivanje u Program propisala da pravo mogu da ostvare „samo žene koje nisu rađale ili nemaju žive dece”. Ovako propisan kriterijum je diskriminatoran jer stavlja u neravnopravan položaj muškarce koji nemaju sopstveno genetsko potomstvo, a čije partnerke (vanbračne ili bračne) imaju sopstveno genetsko potomstvo iz ranije bračne ili vanbračne zajednice, kojima uskraćuje pravo na uključivanje u Program, dok muškarcima koji imaju sopstveno genetsko potomstvo iz ranije zajednice, a čije partnerke ga nemaju, omogućava uključivanje u Program.

Poverenica za zaštitu ravnopravnosti, saglasno članu 33. stav 1. tačka 9. Zakona o zabrani diskriminacije, daje Ministarstvu zdravlja i Republičkoj stručnoj komisiji Ministarstva zdravlja za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju

PREPORUKU

1. Ministarstvo zdravlja i Republička stručna komisija Ministarstva zdravlja za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju preduzeće mere u skladu sa svojim nadležnostima kako bi se eliminisala diskriminatorna odredba iz tačke 2. Uslova za uključivanje u Program vantelesne oplodnje koji finansira Republički fond za zdravstveno osiguranje, odnosno, obezbedili podjednaki uslovi i muškarcima i ženama za uključivanje u Program.

2. Ministarstvo zdravlja i Republička stručna komisija Ministarstva zdravlja za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju obavestiće Poverenicu za zaštitu ravnopravnosti, u roku od 30 dana od dana prijema mišljenja i preporuke, o planiranim merama koje će sprovesti u cilju postupanja po preporuci.

O b r a z l o ž e nj e

Poverenici za zaštitu ravnopravnosti obratile su se pritužbom N. B. Đ. i S. G. S. u svoje ime, a navele su da se obraćaju i u ime 6704 potpisnika i potpisnica peticije, sa molbom da se prošire mogućnosti za ulazak u postupak vantelesne oplodnje o trošku Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: RFZO) većem broju zainteresovanih lica. U pritužbi je navedeno da su iz postupka vantelesne oplodnje na teret RFZO izuzeti mnogi parovi koji su u toku dugogodišnje borbe sa neplodnošću prešli starosnu granicu ili im iz nekog drugog razloga nije odobren ulazak u nacionalni program. Predlažu da se omogući nestimulisan postupak vantelesne oplodnje o trošku RFZO; omogući postupak vantelesne oplodnje i za žene sa smanjenom funkcijom jajnika o trošku RFZO; pomeri starosna granica za vantelesnu oplodnju o trošku Fonda na 45 godina, kao i da se omogući vantelesna oplodnja o trošku Fonda i onim parovima gde muškarac nema spermatozoide u ejakulatu, kao i onim parovima sa izrazito lošim spermogramom.

Uz pritužbu je dostavljen odgovor Ministarstva zdravlja upućen Zaštitniku građana br. 072-00-54/2011-03 od 28. januara 2011. godine u vezi postupka koji su podnositeljke vodile pred Zaštitnikom građana, kao i dopis podnositeljki pritužbe Zaštitniku građana od 6. septembra 2011. godine u kojem su, kao i u pritužbi Povereniku za zaštitu ravnopravnosti, svoje predloge detaljno obrazložile, uključujući i navođenje iskustava iz regiona, kao i pravnu regulativu Republike Hrvatske, Slovenije i Republike Srpske.

Poverenica za zaštitu ravnopravnosti sprovela je postupak u cilju utvrđivanja pravno relevantnih činjenica i okolnosti, u skladu sa čl. 35. stav 4. i 37. stav 2. Zakona o zabrani diskriminacije, te je pored dokaza koji su uz pritužbu dostavljeni, zatraženo i izjašnjenje Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje Republike Srbije.

U odgovoru Ministarstva zdravlja Zaštitniku građana br. 072-00-54/2011-03 od 28. januara 2011. godine, citirane su odredbe Zakona o lečenju neplodnosti postupcima biomedicinski potpomognutog oplođenja (BMPO) , i to one koje bliže definišu šta je neplodnost, šta se podrazumeva pod postupkom utvrđivanja uzroka neplodnosti i ko ima pravo na lečenje neplodnosti postupcima BMPO. Navedeno je da su i pre donošenja ovog zakona, RFZO i Ministarstvo zdravlja preduzeli niz mera i aktivnosti u cilju obezbeđivanja uslova za lečenje neplodnosti postupcima biomedicinski potpomognutog oplođenja, odnosno vantelesne oplodnje, kao prava na lečenje steriliteta parovima koji na drugi način ne mogu ostvariti potomstvo, a na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. U ostvarivanju ovog cilja, Ministarstvo zdravlja je obrazovalo Republičku stručnu komisiju za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju koja je zadužena za sačinjavanje stručnih kriterijuma na osnovu kojih će se obezbediti ostvarivanje prava na vantelesnu oplodnju, kao prava na lečenje steriliteta, na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja. Ministarstvo zdravlja napominje da je, u cilju poboljšanja uslova za ostvarivanje prava na lečenje steriliteta što većem broju parova o trošku RFZO, pokrenulo nekoliko inicijativa, kao i da su neke prihvaćene, tako da se starosna granica za žene koje se uključuju u program vantelesne oplodnje sa 38 godina pomerila na 40 godina, a omogućen je i drugi pokušaj vantelesne oplodnje, što je i utvrđeno Pravilnikom o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2011. godinu . Međutim, nije usvojena inicijativa Ministarstva zdravlja da se ovo pravo obezbedi i ženama koje imaju svoje sopstveno genetsko potomstvo iz ranije bračne ili vanbračne zajednice, sa novim bračnim ili vanbračnim partnerom koji nema sopstveno genetsko potomstvo, a sa kojim na drugačiji način nije mogla da rodi dete. Ova inicijativa je upućena, najpre, Republičkoj komisiji za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju koja je podržala inicijativu i na sednici održanoj 7. aprila 2010. godine utvrdila da je za uključivanje u program vantelesne oplodnje potrebno dopuniti uslove za vantelesnu oplodnju i ovim kriterijumom, ali nju je razmotrio i nije prihvatio RFZO, uz objašnjenje da ne postoje dovoljna finansijska sredstva za prihvatanje ovog predloga. Ministarstvo zdravlja je 25. oktobra 2010. godine ponovilo inicijativu, ali je ona još uvek bila na razmatranju u vreme dostavljanja odgovora.

Republički fond za zdravstveno osiguranje dostavio je izjašnjenje na pritužbu od 8. novembra 2011. godine u kojem je navedeno da kriterijume za uključivanje u program vantelesne oplodnje (VTO) utvrđuje Republička stručna komisija za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju (RSK za VTO). Odluku o uključivanju parova u proces VTO donose komisije za VTO koje zasedaju u državnim zdravstvenim ustanovama. RFZO upućuje osiguranike na proces vantelesne oplodnje isključivo na osnovu pozitivne odluke Komisije za VTO nadležne državne zdravstvene ustanove. Takođe se u dopisu RFZO naglašava da bi o predlozima navedenim u pritužbi trebalo da se izjasni struka. Revizijom predloga kriterijuma bavi se RSK za VTO kao najviše imenovano stručno telo Republike Srbije iz ove oblasti.

Uslovi, način i postupak lečenja neplodnosti kod žena i muškaraca postupcima biomedicinski potpomognutog oplođenja radi začeća deteta, obavljanje određenih poslova državne uprave u oblasti lečenja neplodnosti ovim postupcima, kao i druga pitanja od značaja za sprovođenje postupaka biomedicinski potpomognutog oplođenja uređeni su Zakonom o lečenju neplodnosti postupcima biomedicinski potpomognutog oplođenja. Odredbom člana 26. ovog zakona je propisano da pravo na lečenje neplodnosti postupcima BMPO imaju punoletna i poslovno sposobna žena i muškarac koji vode zajednički život u skladu za zakonom kojim se uređuju porodični odnosi (supružnici, odnosno vanbračni partneri) i koji su, s obzirom na godine života i opšte zdravstveno stanje, sposobni da vrše roditeljsku dužnost i koji su u takvom psiho-socijalnom stanju na osnovu koga se opravdano može očekivati da će biti sposobni da obavljaju roditeljske dužnosti, u skladu sa zakonom, u interesu deteta. Zajednica života mora postojati u momentu unošenja polnih ćelija, odnosno embriona u telo žene. Izuzetno, pravo na lečenje neplodnosti postupcima BMPO ima i punoletna i poslovno sposobna žena koja sama živi i ispunjava propisane uslove, uz sporazumnu saglasnost ministra nadležnog za poslove zdravlja i ministra nadležnog za porodične odnose, ako za to postoje naročito opravdani razlozi. Takođe je propisano da je zabranjeno u postupak BMPO uključiti ženu koja po godinama života i opštem zdravstvenom stanju nije sposobna da rađa, odnosno koja je u starosnoj dobi koja nije primerena za rađanje.

Odredbom člana 10. stav 1. tačka 4. Pravilnika o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2011. godinu propisano je da se ženama u vezi sa planiranjem porodice, u trudnoći, za vreme porođaja i materinstva do 12 meseci, između ostalog, obezbeđuje lečenje steriliteta. Stavom 3. istog člana je propisano da se pod lečenjem steriliteta podrazumevaju i dva pokušaja vantelesnog oplođenja kod žena do navršenih 40 godina života, u skladu sa kriterijumima Republičke stručne komisije za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju.

Iako podnositeljke pritužbe predlažu promenu Pravilnika o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2011. godinu, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti konstatuje da je ovim Pravilnikom propisano pravo na lečenje steriliteta i broj vantelesnih oplodnji koje finansira RFZO za žene do određene starosne granice, a da se predlozi izneti u pritužbi zapravo odnose na promenu kriterijuma (indikacija) koje je utvrdila Republička stručna komisija Ministarstva zdravlja za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju.

Kriterijumi (indikacije) koje je utvrdila Republička stručna komisija Ministarstva zdravlja za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju za uključivanje u Program vantelesne oplodnje (u daljem tekstu: Program VO), a koji moraju biti ispunjeni kumulativno, su:

1. žene koje imaju neplodnost i pored odgovarajućeg lečenja;
2. žene koje nisu rađale ili nemaju žive dece;
3. žene do napunjenih 40 godina starosti u momentu dobijanja odluke o ispunjenosti uslova za uključivanje u proces VTO od strane komisije za VTO nadležne državne zdravstvene ustanove;
4. očuvana funkcija jajnika;
5. normalni indeks telesne mase (manji od 30);
6. svi oblici subfertilnosti muškarca, uz postojanje živih ili morfološki ispravnih spermatozoida u ejakulatu.

Ispunjavanjem svih navedenih kriterijuma, a prema utvrđenoj proceduri, omogućeno je parovima pravo na vantelesnu oplodnju koja će biti plaćena iz sredstava RFZO. Nesporno je da nadležni organ ima ovlašćenje da utvrdi kriterijume i postupak pod kojima će ženama i muškarcima biti omogućeno ostvarivanje prava na uključivanje u Program vantelesne oplodnje. Poverenica za zaštitu ravnopravnosti konstatuje da su neki od ovih kriterijuma medicinske prirode, te se nije upuštala u ocenu opravdanosti propisivanja tih kriterijuma. Međutim, kriterijum propisan tačkom 2. „žene koje nisu rađale i koje nemaju žive dece” nije medicinske prirode i njegova dosledna primena dovodi do diskriminacije jedne kategorije muškaraca – onih koji nemaju sopstveno potomstvo, a u zajednici su za ženom koja ima sopstveno potomstvo iz neke prethodne zajednice. Naime, ukoliko muškarac ima sopstveno potomstvo, a u novoj je zajednici sa ženom koja nema svoje potomstvo – ovom paru će biti omogućeno uključivanje u Program VO, uz ispunjavanje drugih propisanih kriterijuma, dok će par kod kojeg muškarac nema sopstveno potomstvo a njegova partnerka ima, biti isključen iz Programa VO iako ispunjava sve druge propisane kriterijume.

Poverenica za zaštitu ravnopravnosti najpre konstatuje da je Ustavom Republike Srbije, članom 21. stav 3. zabranjena svaka diskriminacija, neposredna i posredna, po bilo kom osnovu, a naročito po osnovu rase, pola, nacionalne pripadnosti, društvenog porekla, rođenja, veroispovesti, političkog ili drugog uverenja, imovnog stanja, kulture, jezika, starosti i psihičkog ili fizičkog invaliditeta. Članom 15. Ustava je propisano da država jemči ravnopravnost žena i muškaraca i razvija politiku jednakih mogućnosti, dok je odredbom člana 63. stav 2. propisano da Republika Srbija podstiče roditelje da se odluče na rađanje dece i pomaže im u tome.

Zakon o zabrani diskriminacije u članu 4. propisuje opštu zabranu diskriminacije tako što propisuje da su svi jednaki i uživaju jednak položaj i jednaku pravnu zaštitu, bez obzira na lična svojstva, te da je svako dužan da poštuje načelo jednakosti. Odredbom člana 8. Zakona o zabrani diskriminacije propisano je da do povrede načela jednakosti dolazi ako se licu ili grupi lica, zbog njegovog odnosno njihovog ličnog svojstva, neopravdano uskraćuju prava i slobode ili nameću obaveze koje se u istoj ili sličnoj situaciji ne uskraćuju ili ne nameću drugom licu ili grupi lica, ako su cilj ili posledica preduzetih mera neopravdani, kao i ako ne postoji srazmera između preduzetih mera i cilja koji se ovim merama ostvaruje.

Da bi se ispitalo da li je kriterijumima (indikacijama) koje je utvrdila Republička stručna komisija Ministarstva zdravlja za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju za uključivanje u program vantelesne oplodnje povređeno načelo jednakih prava i obaveza, potrebno je razmotriti:

• da li je cilj koji se postiže ovom merom dopušten i opravdan,
• da li se cilj (ili ciljevi) mogu postići propisanom merom, odnosno da li postoji
• srazmera između preduzetih mera i ciljeva koji se tom merom ostvaruju, kao i
• da li postoji objektivno i razumno opravdanje da se pojedinim kategorijama građanki i građana uskrate prava predviđena ovom merom.

Kada je u pitanju dopuštenost i opravdanost cilja, nesporno je da se Republika Srbija opredelila za politiku podsticanja rađanja, na zakonom utvrđen način i u skladu sa Strategijom podsticanja rađanja , i da iz budžeta RFZO odvaja određena novčana sredstva za ovu namenu. Cilj koji se ovom merom postiže jeste da se omogući što većem broju parova pravo na skupu medicinsku intervenciju o trošku države. Nesumnjivo je da je odluka da se o trošku RFZO omogući parovima dva pokušaja vantelesne oplodnje dobar primer podrške rađanju dece. U skladu sa tim, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti smatra da je cilj dopušten i opravdan.

Zakonom o lečenju neplodnosti postupcima biomedicinski potpomognutog oplođenja propisano da pravo na lečenje neplodnosti postupcima BMPO imaju punoletna i poslovno sposobna žena i muškarac koji vode zajednički život, a izuzetno, ovo pravo ima i žena koja živi sama i ispunjava druge propisane uslove, ako za to postoje naročito opravdani razlozi. Iz navedene odredbe se može zaključiti da je ovo pravo priznato paru, a ne pojedinačno ženi ili muškarcu koji žele da imaju potomstvo. Izuzetno je ovo pravo priznato i ženi koja sama živi, ali ako se ima u vidu da je za ostvarivanje ovog prava potrebna sporazumna saglasnost ministra nadležnog za poslove zdravlja i ministra nadležnog za porodične odnose, uz postojanje naročito opravdanih razloga, još lakše se može zaključiti namera zakonodavca da ostvarivanje ovog prava omogući parovima (muškarcu i ženi koji vode zajednički život).

Kriterijumom da samo žena koja nije rađala ili nema živu decu može da bude ostvari pravo na uključivanje u Program VO povređeno je načelo jednakosti, jer nema razumnog i objektivnog opravdanja da ovaj kriterijum bude propisan samo za žene. Naime, analizirana je situacija u kojoj se nalaze tri različita para koji nemaju zajedničku decu i to:

• par A – žena nema dece iz prethodnih zajednica, muškarac ima,
• par B – žena ima dete/decu iz prethodnih zajednica, muškarac nema,
• par V – ni žena ni muškarac nemaju decu iz prethodnih zajednica.

Analiza pokazuje da bi primenom kriterijuma koje je propisala Republička stručna komisija Ministarstva zdravlja za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju za uključivanje u Program vantelesne oplodnje, pravo na vantelesnu oplodnju imali parovi A i V, dok par B to pravo ne bi mogao da ostvari.

Evidentno je da nema razumnog i objektivnog opravdanja za isključivanje parova kod kojih žena ima dete/decu iz prethodnih zajednica, jer želja za sopstvenim potomstvom nije uslovljena polom, odnosno, i muškarcima i ženama je jednako važno da imaju sopstveno potomstvo. Poverenica je imala u vidu i obrazloženje Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje o razlozima koji su finansijske prirode, ali je mišljenja da nedostatak finansijskih sredstava ne može biti opravdanje za kršenje odredaba Zakona o zabrani diskriminacije, kao i da je moguće propisati kriterijume kojima neće biti povređeno načelo jednakosti, uz uvažavanje ograničenih finansijskih mogućnosti RFZO.

U pogledu kriterijuma starosnog doba žene koja može biti uključena u Program VO, tačkom 3. propisano je da to mogu biti: „žene do napunjenih 40 godina starosti u momentu dobijanja odluke o ispunjenosti uslova za uključivanje u proces VTO”, Poverenica je ovaj kriterijum sagledavala isključivo sa sociološkog stanovišta, ne zalazeći u medicinsku opravdanost ovog kriterijuma. Imajući u vidu činjenicu da je starosna granica za žene prvobitno bila postavljena na 38 godina, a da je kasnije povećana na 40, kao i primere iz susednih zemalja u kojima je ova granica postavljena i na 45 godina, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti smatra da bi u postojećem društvenom kontekstu u Srbiji (nizak natalitet, starenje stanovništva, sve kasnije stupanje u bračne i vanbračne zajednice, sve kasnije rađanje prvog deteta i sl.) ovu granicu trebalo pomeriti što je više moguće, a uvažavajući medicinsku opravdanost kriterijuma. Time bi se ostvarivanje ovog prava omogućilo i mnogim parovima koji trenutno ne ispunjavaju uslove za uključivanje u Program VO.

Ceneći utvrđene činjenice i pravne propise, Poverenica za zaštitu ravnopravnosti, saglasno članu 33. stav 1. tačke 1. i 9. Zakona o zabrani diskriminacije, dala je mišljenje i preporuku Ministarstvu zdravlja i Republičkoj stručnoj komisiji Ministarstva zdravlja za vantelesnu oplodnju i asistiranu reprodukciju radi preduzimanja radnji kojima će se otkloniti povreda načela jednakosti, odnosno, obezbediti i muškarcima i ženama pod jednakim uslovima, pravo na vantelesnu oplodnju o trošku RFZO na osnovu njihovih ličnih svojstava.

POVERENICA ZA ZAŠTITU RAVNOPRAVNOSTI
dr Nevena Petrušić

Preporuka VTO