Mišljenje po pritužbi S.R. protiv RFZO-f.SM. i I. ,RFZO D. na osnovu zdravstvenog stanja u postupku pred organima javne vlasti

02. Feb 2018.

  1. 07-00-00384/2017-02 datum: 12.1.2018.

 

MIŠLjENјE

Mišlјenje je doneto u postupku povodom pritužbe S.R. iz I. protiv Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijale Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, zbog diskriminacije na osnovu zdravstvenog stanja. Podnositelјka pritužbe je navela da je u izveštajima lekara specijaliste i u otpusnim listama navedeno da boluje od više dijagnoza bolesti, i to: sclerosis multiplex, Vaskulitis, Mononeuritis multiplex i Polyncuropathiac aliac, ali da je, uprkos nalazima i preporukama lekara specijalista iz različitih zdravstvenih ustanova, prvostepena lekarska komisija Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, donela odluku da ne ispunjava uslove za upućivanje na produženu rehabilitaciju koja se obezbeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, sa obrazloženjem da priložena dijagnoza G58.7 mononeuritis multipleks ne podrazumeva obnovu rehabilitacije. U izjašnjenjima Direkcije Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje i Filijale Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje Sremska Mitrovica, između ostalog, navedeno je da podnositelјki pritužbe nije odobreno produženje rehabilitacije, jer u Pravilniku o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju, u Listi indikacija koja je sastavni deo ovog pravilnika, za dijagnozu mononeuritis multiplex (G58.7) nije propisana mogućnost obnove rehabilitacije, dok je kao drugi razlog navedeno to što podnositelјka pritužbe nije priložila otpusnu listu ne stariju od mesec dana. Takođe, u izjašnjenju Direkcije Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje navedeno je da ukoliko je u medicinskoj dokumentaciji, na osnovu koje se ostvaruje pravo na produženu rehabilitaciju, navedeno više dijagnoza, u obzir se uzima samo ona dijagnoza po kojoj se ostavaruje pravo, a da prvostepena lekarska komisija nije razmatrala dijagnozu bolesti podnositelјke pritužbe G35- sclerosis multiplex, jer ova dijagnoza nije potvrđena. U toku postupka utvđeno je da se podnositelјka pritužbe 2013. godine lečila u Bolnici za rehabilitaciju Banja Kanjiža, te da joj je u otpusnoj listi konstatovana dijagnoza bolesti mononeuritis multiplex (G58.7). Međutim, podnositelјku pritužbe je 31. jula 2017. godine pregledala neurološkinja i u svom izveštaju je navela da S.R boluje 27 godina i da joj je postavlјena dijagnoza polyradiculopathia i mononeuritis multipleks autoimune geneze. U delu izveštaja koji se odnosi na dijagnozu pacijentkinje, neurološkinja je konstatovala dve dijagnoze: G35- sclerosis multiplex, kao uputnu dijagnozu i G62- polyncuropathiac aliac, kao glavnu dijagnozu. Takođe, S.R. je pregledao i lekar specijalista fizijatar koji je u svom izveštaju konstatovao dijagnozu bolesti sclerosis multiplex (G35). Oba lekara su u svojim izveštajima naveli da je potrebno da S.R bude upućena u rehabilitacioni centar radi intezivnog fizikalnog tretmana. Pored toga, u toku postupka je utvrđeno da je S.R. 2. avgusta 2017. godine, od izabrane lekarke dobila uput za stacionarno lečenje u rehabilitacionom centru „Vrdnik“, uz navođenje dijagnoze sclerosis multiplex (G35). Međutim, prvostepena lekarska komisija Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, dala je mišlјenje broj 4164 od 31. avgusta 2017. godine kojim je odbila da uputi podnositelјku pritužbe na produženu rehabilitaciju sa obrazloženjem „da priložena dijagnoza G58.7 Mononeuritis multipleks nema obnove rehabilitacije“. Analiza pritužbe, izjašnjenja i dostavlјenih priloga pokazala je da se iz kompletne medicinske dokumentacije koju je podnositelјka pritužbe dostavila prvostepenoj lekarskoj komisiji može utvrditi da je njeno zdravstveno stanje takvo da su joj tokom dugogodišnjeg lečenja u različitim zdravstvenim ustanovama konstatovane tri dijagnoze bolesti – sclerosis multiplex, polyncuropathiac aliac i mononeuritis multiplex. Međutim, prvostepena lekarska komisija, prilikom odlučivanja o upućivanju pritužilјe na produženu rehabilitaciju, nije uzela u obzir kompletno zdravstveno stanje podnositelјke pritužbe, već je svoju odluku bazirala samo na jednoj dijagnozi na osnovu koje se ne može ostvariti pravo na obnovu rehabilitacije, što ne bi mogla da učini da je podnositelјki pritužbe utvrđena samo jedna dijagnoza za koju je propisano pravo na produženu rehabilitaciju, čime je postupila suprotno pravilu koje je RFZO navelo u svom izjašnjenju, a to je da se prilikom odlučivanja o pravu na produženu rehabilitaciju sagledava celokupna medicinska dokumentacija osiguranika, ali se odluka bazira na onoj dijagnozi po kojoj se može ostvariti pravo. Na taj način, pritužilјa je neopravdano stavlјena u nejednak položaj u odnosu na druge osiguranike na osnovu svog ličnog svojstva – zdravstvenog stanja. Stoga, Poverenik za zaštitu ravnopravnosti dao je mišlјenje da je Republički fond za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, čija je prvostepena lekarska komisija dala mišlјenja da se S.R. iz I. ne priznaje pravo na upućivanje na produženu rehabilitaciju, prekršila odredbe člana 6. u vezi sa članom 27. Zakona o zabrani diskriminacije. Zbog toga je Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija preporučeno da preduzme sve potrebne mere u cilјu otklanjanja posledica diskriminatornog postupanja prema S.R., odnosno da joj omogući da ostvari pravo na upućivanje na produženu rehabilitaciju, da uputi pisano izvinjenje S.R.  zbog diskriminatornog postupanja prema njoj, u roku od 15 dana od dana prijema mišlјenja, kao i da ubuduće vodi računa da u okviru svojih redovnih poslova i aktivnosti, ne krši zakonske propise o zabrani diskriminacije.

 

  1. TOK POSTUPKA
    • Povereniku za zaštitu ravnopravnosti obratila se R iz I. pritužbom protiv Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje i Filijale Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, zbog diskriminacije na osnovu zdravstvenog stanja.
    • U pritužbi i dopuni pritužbe između ostalog, navela je:
  • da pritužbu podnosi protiv Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, kao i protiv Filijale ovog fonda – Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, imajući u vidu da su filijale, kao i ispostave, organizacione jedinice u okviru Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje;

 

  • da joj je nepravdano onemogućeno pravo na rehabilitaciju u bolnicama u kojima je prethodnih godina boravila i nakon čijih terapija se subjektivno i funkcionalno osećala bolјe;

 

  • da je u izveštajima lekara specijaliste i u otpusnim listama navedeno da boluje od više dijagnoza bolesti, i to: sclerosis multiplex, Vaskulitis, Mononeuritis multiplex i Polyncuropathiac aliac;

 

  • da je u izveštajima lekara navedeno da je nakon boravka na rehabilitaciji dolazilo do pobolјšanja njenog zdravstvenog stanja, zbog čega su joj lekar specijalista na Vojnomedicinskoj akademiji, kao i lekar specijalista Specijalne bolnice za neurološka obolјenja i postraumatska stanja „Borivoje Gnjatić“ Stari Slankamen prepisali da i ove godine ide na rehabilitaciju;

 

  • da je, uprkos nalazima i preporukama lekara specijalista iz navedenih zdravstvenih ustanova, prvostepena lekarska komisija Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, donela odluku da podnositelјka pritužbe ne ispunjava uslove za upućivanje na produženu rehabilitaciju koja se obezbeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, sa obrazloženjem „da priložena dijagnoza G58.7 mononeuritis multipleks ne podrazumeva obnovu rehabilitacije“.

1.3. U prilogu pritužbe dostavlјeni su sledeći dokazi: 1) izveštaj lekara specijaliste, kabinet za neurologiju VMA; 2) izveštaj lekara specijaliste Specijalne bolnice za neurološka obolјenja i postraumatska stanja „Dr. Borivoje Gnjatić“ Stari Slankamen; 3) otpusna lista Zavoda za specijalizovanu bolnicu „Termal“ Vrdnik; 4) otpusna lista bolnice za rehabilitaciju Banje Kanjiža; 5) mišlјenje Prvostepene lekarske komisije  Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija br. 4264  od 31. avgusta 2017. godine.

1.4. Poverenik za zaštitu ravnopravnosti sproveo je postupak u cilјu utvrđivanja pravno relevantnih činjenica i okolnosti, u skladu sa članom 35. stav 4. i članom 37. stav 2. Zakona o zabrani diskriminacije[1], pa je u toku postupka zatraženo izjašnjenje Direkcije Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje i Filijale RFZO Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija.

1.5. U izjašnjenju Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala za Sremski okrug Sremska Mitrovica, između ostalog, navedeno je:

  • da je podnositelјka pritužbe uz uput lekarskoj komisiji za ostvarivanje prava na stacionarnu rehabilitaciju u Starom Slankamenu, a na osnovu dijagnoze G35, priložila sledeću medicinsku dokumentaciju: otpusnu listu Zavoda za specijalizovanu rehabilitaciju „Termal“ Vrdnik o periodu lečenja od 25. oktobra 2007. godine do 9. novembra 2007. godine; otpusnu listu Banje Kanjiža o periodu lečenja od 6. avgusta do 27. avgusta 2013. godine; izveštaj lekara specijaliste neurologa VMA Beograd od 31. jula 2017. godine i izveštaj lekara specijaliste Specijalne bolnice za neurološka i posttraumatska stanja „Dr. Borivoje Gnjatić“ Stari Slankamen;

 

  • da je prvostepena lekarska komisija Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala za Sremski okrug Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, na osnovu uvida u priloženu medicinsku dokumentaciju donela ocenu da S.R ne ispunjava uslove za produženu rehabilitaciju u Specijalnoj bolnici za neurološka i postraumatska stanja Stari Slankamen i to iz razloga što priložena dijagnoza 7 mononeuritis multiplex nema obnove rehabilitacije;

 

  • da je podnositelјka pritužbe bila upoznata da ima pravo da podnese prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji, u zakonskom roku od tri dana od dana saopštenja ocene prvostepene lekarske komisije;

 

  • da je članom 42. stav 9. Zakona o zdravstvenom osiguranju propisano da Republički fond za zdravstveno osiguranje opštim aktom utvrđuje vrstu indikacija za korišćenje medicinske rehabilitacije, kao i način i postupak ostvarivanja rehabilitacije i upućivanja na rehabilitaciju.

 

  • da je članom 3. Pravilnika o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju propisano da se osiguranim licima obezbeđuje produžena rehabilitacija kao kontinuirani produžetak lečenja i rehabilitacije, u okviru indikacionog područja kada se funkcionalne smetnje ne mogu ublažiti ili otkloniti podjednakom efikasnošću u ambulantno-polikliničkim uslovima u okviru bolničkog lečenja osnovne bolesti;

 

  • da su članom 5. Pravilnika o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju propisane vrste indikacija bolesti i povreda u okviru indikacionih područja, utvrđene Listom indikacija za korišćenje produžene rehabilitacije, koja je sastavni deo Pravilnika;

 

  • da je Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju, u Listi indikacija za korišćenje produžene rehabilitacije u stacionarnim zdravstvenim uslovima za rehabilitaciju, propisana pod rednim brojem 1.6 Mononeuritis multiplex sa ispadima na ekstremitetima (pareze i paralize), (MMT manji od 4), šifra bolesti G58.7, te da je neophodno priložiti medicinsku dokumentaciju, odnosno, otpusnu listu koja nije starija od mesec dana i koja treba da sadrži podatke o neurološkom nalazu uz MMT koji je manji od 4 za mišićne grupe zahvaćene bolešću;

 

  • da prvostepena lekarska komisija, na predlog izabranog lekara ili odgovarajuće zdravstvene ustanove, daje ocenu opravdanosti upućivanja osiguranog lica na produženu rehabilitaciju, kao i dužine trajanja već započete produžene rehabilitacije, a na osnovu uvida u medicinsku dokumentaciju;

 

  • da, s obzirom da je navedenim Pravilnikom propisano da otpusna lista ne može biti starija od mesec dana, komisija nije odobrila S.R. produženu rehabilitaciju.

 

1.6. Radi potpunog i pravilnog utvrđivanja činjeničnog stanja, a imajući u vidu navode iz izjašnjenja Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala za Sremski okrug Sremska Mitrovica, Poverenik za zaštitu ravnoporavnosti zatražio je od Filijale da se u roku od 15 dana dodatno izjasni o činjenicama i okolnostima koje su od uticaja za odlučivanje u ovom postupku, uklјučujući i dostavlјanje dokaza kojim će potkrepiti navode iz izjašnjenja da S.R. nije odobrena produžena rehabilitacija sa obrazloženjem da ne poseduje otpusnu listu koja nije starija od mesec dana, posebno imajući u vidu da je u obrazloženju mišlјenja prvostepene lekarske komisije br. 4164 od 31. avgusta 2017. godine navedeno da osiguranica ne ispunjava uslove za upućivanje na produženu rehabilitaciju zato što priložena dijagnoza G58.7-Mononeuritis multiplex nema obnovu rehabilitacije. Međutim, Republički fond za zdravstveno osiguranje, Filijala za Sremski okrug Sremska Mitrovica nije dostavila dopunu izjašnjenja u ostavlјenom roku, a zahtev je primila 3. novembra 2017. godine.

1.7. U izjašnjenju Direkcije Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, između ostalog, navedeno je:

  • da je prvostepena lekarska komisija, na zasedanju u Ispostavi Inđija održanom avgusta 2017. godine, donela ocenu broj 4164 kojom je zahtev S.R.odbijen, jer ne poseduje otpusnu listu ne stariju od mesec dana, sa podacima o neurološkom nalazu uz MMT koji je manji od 4 za mišićne grupe zahvaćene bolešću i jer za uputnu indikaciju nije propisana mogućnost obnove produžene rehabilitacije na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja;

 

  • da je podnositelјka pritužbe poučena o pravu na podnošenja prigovora drugostepenoj lekarskoj komisiji u roku od tri dana od dana saopštenja ocene prvostepene lekarske komisije, a da ona takav prigovor nije uložila;

 

  • da je članom 42. stav 8. Zakona o zdravstvenom osiguranju propisano da se osiguranim licima obezbeđuje rehabilitacija u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju kao kontinuirani produžetak lečenja i rehabilitacije, u okviru indikacionog područja, kada se funkcionalne smetnje ne mogu ublažiti ili otkloniti sa podjednakom efikasnošću u ambulantno-polikliničkim uslovima i u okviru bolničkog lečenja osnovne bolesti. Takođe je navedeno da je članom 42. stav 10. Zakona o zdravstvenom osiguranju propisano da Republički fond za zdravstveno osiguranje opštim aktom utvrđuje vrste indikacija za korišćenje medicinske rehabilitacije, dužinu trajanja rehabilitacije, način i postupak ostvarivanja rehabilitacije i upućivanje na rehabilitaciju;

 

  • da se Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju, na koje je mišlјenje dalo Ministarstvo zdravlјa i Republička stručna komisija za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, utvrđuju vrsta indikacija, dužina trajanja, način i postupak ostvarivanja rehabilitacije i upućivanje na rehabilitaciju u stacionarne zdravstvene ustanove specijalizovane za rehabilitaciju obolelih i povređenih osiguranih lica Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, a na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

 

  • da je Listom indikacija, koja je sastavni deo Pravilnika o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju, u grupi neuroloških obolјenja kao indikacija za produženu rehabilitaciju, propisana Mononeuritis multiplex sa ispadima na ekstremitetima (pareze i paralize) (MMT manji od 4) – G58.7. Istaknuto je da je u cilјu ostvarivanja prava na produženu rehabilitaciju neophodno priložiti medicinsku dokumentaciju koju čini otpusna listu ne starija od mesec dana i koja obavezno treba da sadrži podatke o neurološkom nalazu uz MMT koji je manji od 4 za mišićne grupe zahvaćene bolešću. Rok za upućivanje na lekarsku komisiju je mesec dana, a rok za započinjanje rehabilitacije je takođe mesec dana, dok se produžena rehabilitacija odobrava u trajanju od 21 dan;

 

  • da je lekarska komisija ocenu o pravu na produženu rehabilitaciju S.R. donela u skladu sa propisima, s obzirom da po osnovu indikacije Mononeuritis multiplex sa ispadima na ekstremitetima G58.7 nije propisana mogućnost obnove rehabilitacije, odnosno mogućnost ponovnog upućivanja na produženu rehabilitaciju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, jer je osiguranica rehabilitovana na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja i pre 2017. godine (odnosno 2015, 2014, 2012. godine i ranije);

 

  • da se osiguranom licu, na osnovu uputa izabranog lekara, može obezbediti medicinska rehabilitacija na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u ambulantno-polikliničkim uslovima u zdravstvenoj ustanovi na području matične filijale bez saglasnosti lekarske komisije, kada je takva rehabilitacija opravdana i neophodna za tretman stanja osiguranog lica.

 

1.8. Na traženje Poverenika za zaštitu ravnopravnosti, a u cilјu potpunog i pravilnog utvrđivanja činjeničnog stanja, Direkcija Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje dostavila je dopunu izjašnjenja u kojoj je navedeno:

  • da su navodi u obrazloženju prvostepene lekarske komisije da S.R. nije odobrena produžena rehabilitacija na osnovu dijagnoze G7 jer ne poseduje otpusnu listu ne stariju od mesec dana izneti u skladu sa Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju, kojim je propisana produžena rehabilitacija za ovu dijagnozu nakon bolničkog lečenja, te da je zbog toga navedeno da S.R ne poseduje otpusnu listu koja nije starija od mesec dana;

 

  • da je u postupku ostvarivanja prava, S.R priložila dve otpusne liste u vezi sa prethodno odobrenim produženim rehabilitacijama, i to otpusnu listu Specijalne bolnice za rehabilitaciju Vrdnik za period produžene rehabilitacije po osnovu dijagnoze Mononeurutis multiplex vasculitis u periodu od 25. oktobra do 9. novembra 2007. godine i otpusnu listu Specijalne bolnice za rehabilitaciju Banja Kanjiža, po osnovu dijagnoze Mononeurutis multiplex, za period produžene rehabilitacije od 6. avgusta do 27. avgusta 2013. godine;

 

  • da je u obrazloženju ocene prvostepene lekarske komisije, kojim je odbijen predlog za produženu rehabilitaciju, navedeno da nisu ispunjeni uslovi u skladu sa Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u zdravstvenim ustanovama, jer za predloženu dijagnozu G7 Mononeurutis multiplex nema obnove rehabilitacije, odnosno, na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja se za ovu dijagnozu samo jednom obezbeđuje medicinska rehabilitacija;

 

  • da dijagnoza G35 (sclerosis multiplex) nije razmatrana, jer u izveštaju neurologa Vojnomedicinske akademije od 31. jula 2017. godine ova dijagnoza nije potvrđena, već se konstatuje kao uputna dijagnoza, dok se kao glavna dijagnoza navodi G65 Ployneuropathiae ailae. Takođe, u delu anamneze ovog izveštaja navodi se da pacijentkinja boluje unazad 27 godina, da joj je postavlјena dijagnoza poliradikulopatije i mononeuritis multipleks autoimune geneze, sa dobrim odgovorom na imunosupresivnu terapiju i terapiju visokim dozama IVIG, da je incijalno lečena na Vojnomedicinskoj akademiji, a potom, iz tehničkih razloga, u Kliničkom centru Vojvodine, te da je indikovano kontrolno kliničko ispitivanje u Klinici za neurologiju radi dalјe odluke o modalitetu lečenja s obzirom na evidentne znake kliničkog pogoršanja i rezidualni neurološki deficit. Takođe, u izveštaju lekara je dat predlog za upućivanje u nadležni rehabilitacioni centar radi intenzivnog fizikalnog tretmana u trajanju od 4 nedelјe;

 

  • da je Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju propisana medicinska dokumentacija o lečenju obolјenja, stanja ili povrede, te da ta dokumentacija, sa propisanim rokovima važenja, predstavlјa osnov za upućivanje na produženu rehabilitaciju u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu. Međutim, iz dostavlјene medicinske dokumentacije S.R. kao postavlјena dijagnoza nije navedena i G35, pa ova dijagnoza nije uzeta u obzir prilikom odlučivanja o pravu na produženu rehabilitaciju na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja;

 

  • da se prilikom donošenja odluke o produženoj rehabilitaciji u obzir uzimaju svi kriterijumi koji su propisani Pravilnikom. To znači da naučno-stručni medicinski organ, na osnovu dostavlјenog predloga za produženu rehabilitaciju i medicinske dokumentacije propisane listom indikacija, utvrđuje ispunjenost indikacije za upućivanje na produženu rehabilitaciju, kao i druge podatke iz medicinske dokumentacije koji utiču na ostvarivanje predmetnog prava;

 

  • da je na osnovu dostavlјene medicinske dokumentacije utvrđena i dijagnoza G35, ona bi bila razmatrana kao indikacija za upućivanje na produženu rehabilitaciju;

 

  • da ukoliko je u medicinskoj dokumentaciji, na osnovu koje se ostavaruje pravo na produženu rehabilitaciju, navedeno više dijagnoza, u obzir se uzima samo ona dijagnoza po kojoj se ostvaruje pravo;

 

  • da su, na osnovu dostavlјene medicinske dokumentacije, kod S.R. dijagnostifikovane polyradiculopathia, koje nisu na Listi indikacija za produženu rehabilitaciju i mononeuritis multiplex autoimune geneze, po osnovu koje je već sprovedena produžena rehabilitacija na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja;

 

  • da na osnovu dostavlјenog izveštaja neurologa, dijagnoza G35 nije potvrđena;

 

  • da na osnovu predloga Komisije za izradu predmetnog Pravilnika, sačinjene od eminentnih stručnjaka različitih grana medicine, kao i mišlјenja Republičke stručne komisije za rehabilitaciju i protetiku, utvrđuju se medicinske indikacije za koje se obezbeđuje produžena rehabilitacija, medicinska dokumentacija, rokovi za upućivanje na produženu rehabilitaciju, obnova rehabilitacije, kao i kontraidinikacije za korišćenje produžene rehabilitacije;

 

  • da za indikacije koje nisu navedene u Listi indikacija za produženu rehabilitaciju, kao i za indikacije za koje nisu ispunjeni propisani uslovi za produženu rehabilitaciju, obezbeđuje se medicinska rehabilitacija u ambulantno-polikliničkim uslovima i bolničkim uslovima, na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

 

 

  1. ČINјENIČNO STANјE

 

  • Uvidom u nalaz lekara specijaliste neurologa Vojnomedicinske akademije, Kabinet za neurologiju, od 31. jula 2017. godine, utvrđeno je da je u delu izveštaja koji se odnosi na anamnezu pacijentkinje navedeno da S.R boluje 27 godina, da joj je postavlјena dijagnoza poliradikulopatije i moneoneuritis multipleksa autoimune geneze, sa dobrim odgovorom na imunosupresivnu terapiju i terapiju visokim dozama IVIg. Takođe je utvrđeno da je inicijalno lečena na VMA, kada je primenjivana navedena terapija, ali da je zbog nemogućnosti ordiniranja na VMA upućena na lečenje u Novi Sad, gde je poslednji put ovu terapiju primila u novembru 2015. godine, od kada je bez adekvatne terapije. Povremeno prima pulsne terapije kortikosteroida i 12 godina uzima Imuran od 100 mg dnevno. Prilikom obavlјenog neurološkog pregleda utvrđena je aktuelno obostrana semiptoza, negativna proba zamorlјivosti, naglašeno nazalan govor, devijacija jezika u levo, slabije odizanje levog nepčanog luka, otežano gutanje, zagrcnjavanje pri gutanju tečne i suve hrane, oslablјen MTR, desna pareza peronusa sa artodezom, hipotrofija svih mišićnih grupa, oslablјeni planetarni odgovor. Indikovano je kontrolno kliničko ispitivanje u Klinici za neurologiju radi odluke o dalјem modalitetu lečenja, a s obzirom na evidentne znake kliničkog pogoršanja i rezidualni neurološki deficit. Zatim, navedeno je da je neophodno upućivanje u nadležni RC radi intenzivnog fizikalnog tretmana u trajanju od 4 nedelјe (Kanjiža, Vrdnik). Takođe, uvidom u ovaj nalaz lekara specijaliste neurologije, utvrđeno je da je u delu izveštaja koji se odnosi na dijagnoze navedeno da S.R ima dve dijagnoze bolesti: G35- Sclerosis multiplex, uputna dijagnoza i G62- Polyncuropathiac aliac, glavna dijagnoza.
  • Uvidom u izveštaj lekara specijaliste Specijalne bolnice za neurolška obolјenja i posttraumatska stanja „Dr Borivoje Gnjatić“ Stari Slankamen od 29. avgusta 2017. godine, utvrđeno je da pacijentkinja S.R boluje već 27 godina, te da je više puta lečena stacionarno. Uvidom u ovaj izveštaj utvrđeno je da je S.R. utvrđena dijagnoza G35 – Sclerosis multiplex. U napomeni je navedeno da postoji indikacija za stacionarnu rehabilitaciju u RH centru Kanjiža ili Vrdnik. Ovaj izveštaj potpisao je prof. dr B. K. spec. fiz.
  • Uvidom u Uput za stacionarno lečenje (Obrazac OZ-3) od 2. avgusta 2017. godine, utvrđeno je da se S.R upućuje u zdravstvenu ustanovu „Vrdnik“ RC, kao i da je u koloni u kojoj je potrebno upisati dijagnozu upisano DG G35.
  • Uvidom u Uput lekarskoj komisiji Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija (Obrazac OZ-4), od 2. avgusta 2017. godine, utvrđeno je da izabrani lekar upućuje R. na lekarsku komisiju sa dijagnozom bolesti G35. Takođe je utvrđeno da je u rubrici obrasca „Mišlјenje i predlog doktora medicine – na osnovu dosadašnjih nalaza“ indikovano stacionarno lečenje u Vrdniku u trajanju od 4 nedelјe, kao i da je takav predlog dat na osnovu izveštaja neurologa sa Vojnomedicinske akademije od 31. jula 2017. godine.
  • Uvidom u mišlјenje Prvostepene lekarske komisije Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, broj 4164 od 31. avgusta 2017. godine, utvrđeno je da osigurano lice, S.R iz I. sa dijagnozom G58.7 – Mononeuritis multiplex, ne ispunjava uslove za upućivanje na produženu rehabilitaciju u Specijalnoj bolnici za neurološka i postraumatska stanja – Stari Slankamen. U obrazloženju mišlјenja navedeno je da osiguranica ne ispunjava uslove Pravilnika o stacionarnoj rehabilitaciji, koja se obezbeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, jer priložena dijagnoza G58.7 mononeuritis multiplex nema obnove rehabilitacije. U obrazloženju mišlјenja komisije je, dalјe, navedeno da je u prilogu sledeća dokumentacija: OL Banja Kanjiža od 6. avgusta 2013. godine do 27. avgusta 2013. godine, Dg. G58.7; izveštaj neurologa VMA od 31. jula 2017. godine, G62 Polineuropathia alie i nalaz fizijatra SB Stari Slankamen od 29. avgusta 2017. Godine, Dg G35. Uvidom u mišlјenje lekarske komisije utvrđeno je i da su komisiju činile dve članice – specijalistkinja medicine rada i specijalistkinja opšte medicine. Uz mišlјenje je data i pouka o pravnom leku u kojoj je navedeno da se prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale Sremska Mitrovica može izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.
  • Uvidom u otpusnu listu Bolice za rehabilitaciju Banja Kanjiža, odelјenje 629- Rehabilitacija neuroloških i postoperativnih stanja, od 23. avgusta 2013. godine, utvrđeno je da je S.R iz I. u periodu od 6. avgusta 2013. godine do 27. avgusta 2013. godine, lečena u ovoj bolnici, te da joj je kao uputna dijagnoza konstatovana G58.7 mononeuritis multiplex, te da ova dijagnoza postavlјena i kao završna dijagnoza.
  • Uvidom u otpusnu listu Zavoda za specijalizovanu rehabilitaciju „Termal Vrdnik“ utvrđeno je da je S.R iz I. lečena u ovoj ustanovi u periodu od 25. oktobra 2007. godine do 9. novembra 2007. godine, te da je kao dijagnoza navedena Mononeuritis multiplex,Vasculitis. Takođe je utvrđeno da nije upisan broj u skladu sa nomenklaturom bolesti, kao ni oznaka da li se radi o uputnoj ili završnoj dijagnozi.

 

  1. MOTIVI I RAZLOZI ZA DONOŠENјE MIŠLjENјA

 

  • Poverenik za zaštitu ravnopravnosti, prilikom odlučivanja u ovom predmetu, imao je u vidu navode iz pritužbe i izjašnjenja, dokaze koji su priloženi, kao i relevantne pravne propise u oblasti zaštite od diskriminacije.

 

Pravni okvir

 

3.2. Poverenik za zaštitu ravnopravnosti je ustanovlјen Zakonom o zabrani diskriminacije[2] kao samostalan državni organ, nezavisan u obavlјanju poslova utvrđenih zakonom. Odredbama člana 33. Zakona o zabrani diskriminacije propisana je nadležnost Poverenika za zaštitu ravnopravnosti. Jedna od osnovnih nadležnosti Poverenika jeste da prima i razmatra pritužbe zbog diskriminacije, daje mišlјenja i preporuke u konkretnim slučajevima diskriminacije i izriče zakonom utvrđene mere. Pored toga, Poverenik je ovlašćen da predlaže postupak mirenja, kao i da pokreće sudske postupke za zaštitu od diskriminacije i podnosi prekršajne prijave zbog akata diskriminacije propisanih antidiskriminacionim propisima. Poverenik je, takođe, ovlašćen da upozorava javnost na najčešće, tipične i teške slučajeve diskriminacije i da organima javne vlasti preporučuje mere za ostvarivanje ravnopravnosti[3].

  • Ustav Republike Srbije[4] u članu 21. stav 3. propisuje da je zabranjena svaka diskriminacija, neposredna ili posredna, po bilo kom osnovu, a naročito po osnovu rase, pola, nacionalne pripadnosti, društvenog porekla, rođenja, veroispovesti, političkog ili drugog uverenja, imovnog stanja, kulture, jezika, starosti i psihičkog ili fizičkog invaliditeta.

 

  • Ustavna zabrana diskriminacije bliže je razrađena Zakonom o zabrani diskriminacije, tako što je diskriminacija definisana kao svako neopravdano pravlјenje razlike ili nejednako postupanje, odnosno propuštanje (isklјučivanje, ograničavanje ili davanje prvenstva), u odnosu na lica ili grupe kao i članove njihovih porodica, ili njima bliska lica, na otvoren ili prikriven način, a koji se zasniva na rasi, boji kože, precima, državlјanstvu, nacionalnoj pripadnosti ili etničkom poreklu, jeziku, verskim ili političkim ubeđenjima, polu, rodnom identitetu, seksualnoj orijentaciji, imovnom stanju, rođenju, genetskim osobenostima, zdravstvenom stanju, invaliditetu, bračnom i porodičnom statusu, osuđivanosti, starosnom dobu, izgledu i članstvu u političkim, sindikalnim i drugim organizacijama i drugim stvarnim, odnosno pretpostavlјenim ličnim svojstvima[5]. Članom 27. stav 1. ovog zakona zabranjena je diskriminacija lica ili grupe lica s obzirom na njihovo zdravstveno stanje, kao i članova njihovih porodica.

 

  • Odredbom člana 42. stav 8. Zakona o zdravstvenom osiguranju[6] propisano je da se osiguranim licima obezbeđuje rehabilitacija u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju (produžena rehabilitacija) kao kontinuirani produžetak lečenja i rehabilitacije, u okviru indikacionog područja, kada se funkcionalne smetnje ne mogu ublažiti ili otkloniti sa podjednakom efikasnošću u ambulantno-polikliničkim uslovima i u okviru bolničkog lečenja osnovne bolesti, dok je stavom 10. istog člana propisano da republički fond opštim aktom utvrđuje vrste indikacija za korišćenje medicinske rehabilitacije, dužinu trajanja rehabilitacije, način i postupak ostvarivanja rehabilitacije i upućivanja na rehabilitaciju iz stava 1. ovog člana.

 

  • Odredbom člana 1. Pravilnika o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju[7] propisano je da se ovim pravilnikom utvrđuju vrste indikacija, dužina trajanja, način i postupak kao i upućivanje na medicinsku rehabilitaciju u stacionarne zdravstvene ustanove specijalizovane za rehabilitaciju (u dalјem tekstu: produžena rehabilitacija) obolelih i povređenih osiguranih lica Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Stavom 2. ovog člana propisano je da se osiguranom licu obezbeđuje, kao oblik produžene rehabilitacije i prevencija pogoršanja, odnosno nastanka komplikacija određene hronične bolesti za indikacije utvrđene ovim pravilnikom. Zatim, odredbom člana 2. ovog pravilnika propisana su indikaciona područija u kojima se obezbeđuje produžena rehabilitacija, i to: 1) neurološka obolјenja; 2) obolјenja srca i krvnih sudova; 3) reumatska obolјenja; 4) obolјenja respiratornog sistema; 5) povrede i obolјenja lokomotornog sistema; 6) endokrinološka obolјenja i 7) rehabilitacija onkoloških bolesnika dečijeg uzrasta. Članom 4. Pravilnika propisano je da su vrste indikacija bolesti i povreda u okviru indikacionih područja utvrđene listom indikacija za korišćenje produžene rehabilitacije u stacionarnim zdravstvenim ustanovama za rehabilitaciju koja je odštampana uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo. Sadržina liste indikacija propisana je članom 4. ovog pravilnika i određeno je da ona sadrži: 1) dijagnozu bolesti, povreda i stanja (na latinskom jeziku, odnosno opisnu na srpskom jeziku) utvrđenu prema MKB 10; 2) šifru bolesti i povreda, odnosno opis stanja za bolesti i povrede prema MKB 10, odnosno šifru koju dodelјuje Republički fond, a koja sadrži odgovarajući broj mesta za predmetnu bolest i povredu; 3) medicinsku dokumentaciju o lečenju obolјenja, stanja ili povrede, koja je osnov za upućivanje na produženu rehabilitaciju u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu sa rokovima važenja; 4) rok za upućivanje na lekarsku komisiju, koji teče od dana otpusta sa stacionarnog lečenja, odnosno od dana pregleda kod lekara specijaliste odgovarajuće specijalnosti; 5) rok započinjanja rehabilitacije od dana donošenja mišlјenja, odnosno ocene nadležne lekarske komisije; 6) dužinu trajanja rehabilitacije; 7) mogućnost produženja (nastavka korišćenja) već započete rehabilitacije, uz određene indikacije i 8) obnovu rehabilitacije, odnosno mogućnost ponovnog upućivanja na produženu rehabilitaciju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Zatim, odredbom člana 4. stav 2. propisano je da se pod odgovarajućom zdravstvenom ustanovom iz stava 1. tačka 3. ovog člana podrazumeva zdravstvena ustanova za lečenje neuroloških obolјenja, obolјenja srca i krvnih sudova, reumatskih obolјenja, bolesti respiratornog sistema, povreda i obolјenja lokomotornog sistema, endokrinoloških obolјenja, odnosno onkoloških obolјenja kod dece, u zavisnosti od medicinske indikacije zbog koje se osigurano lice upućuje na produženu rehabilitaciju u smislu odredaba ovog pravilnika. Stavom 4. istog člana propisano da se pod medicinskom dokumentacijom iz stava 1. tačka 3. ovog člana ne podrazumeva medicinska dokumentacija o sprovedenoj rehabilitaciji u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

 

Članom 8. Pravilnika o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju propisano je da predlog za upućivanje osiguranog lica na produženu rehabilitaciju daje izabrani lekar, na osnovu medicinske dokumentacije propisane Listom indikacija, na uputu za stacionarno lečenje. Uput izabranog lekara uz uputnu dijagnozu obavezno sadrži i sva hronična stanja i obolјenja koja su evidentirana u zdravstvenom kartonu osiguranog lica, kao i medicinsku dokumentaciju propisanu Listom indikacija. Članom 9. stav 1. ovog pravilnika propisano je postupanje lekarske komisije u pogledu odlučivanja o predlogu izabranog lekara, pa je tako propisano da na predlog izabranog lekara ili odgovarajuće zdravstvene ustanove mišlјenje, odnosno ocenu o upućivanju osiguranog lica na produženu rehabilitaciju, kao i dužinu trajanja već započete produžene rehabilitacije, daje lekarska komisija filijale, na osnovu uvida u priloženu medicinsku dokumentaciju. Zatim, odredbom člana 21. stav 2. propisano je da osigurano lice može koristiti produženu rehabilitaciju samo jednom u roku od 12 meseci od završetka prethodnog korišćenja produžene rehabilitacije, odnosno u rokovima propisanim u Listi indikacija, a deca do završenog srednjoškolskog školovanja produženu rehabilitaciju koriste jednom u kalendarskoj godini, ako u Listi indikacija nije drugačije propisano. Stavom 3. istog člana propisano je da izuzetno od stava 2. ovog člana osigurano lice može da koristi produženu rehabilitaciju i pre isteka roka od 12 meseci od završetka prethodnog korišćenja produžene rehabilitacije u slučaju nastanka traumatske frakture, akutnog infarkta miokarda i akutnog CVI, posle kardiohirurških i ortopedskih operacija i u slučaju relapsa bolesti obolelih od Sclerosis multiplex i Neuromyelitis optica, koji je doveo do pogoršanja EDSS skora više od 1 – dva meseca od početka relapsa, u odnosu na vrednost skora pre relapsa, u skladu sa Listom indikacija.

 

  • Listom indikacija za korišćenje produžene rehabilitacije u stacionarnim zdravstvenim ustanovama za rehabilitaciju, tačkom 1.4, propisano je da je za vrstu neurološkog obolјenja sclerosis multiplex (G35) sa srednje teškim i teškim funkcionalnim ispadima (EDSS skor od 4-8) potrebno priložiti sledeću dokumentaciju: otpusnu listu ne stariju od 6 meseci, ili mišlјenje dva lekara specijaliste neurologije i specijaliste fizikalne medicine rehabilitacije ne starije od 6 meseci, kao i navedene podatke o neurološkom nalazu EDSS. Takođe je propisano da je rok za upućivanje na lekarsku komisiju 6 meseci, da je rok za započinjanje rehabilitacije 3 meseca, dužina trajanja rehabilitacije je 21 dan, kao i da ne postoji mogućnost produžavanja dužine trajanja rehabilitacije. Takođe je propisano da postoji mogućnost obnove rehabilitacije i to nakon isteka roka od 12 meseci od završetka prethodnog korišćenja produžene rehabilitacije u slučaju relapsa bolesti koji je doveo do pogoršanja. Listom je obuhvaćena i dijagnoza Mononeuritis multiplex (G58.7) sa ispadima na ekstremitetima (pareze i paralize) (MMT manji od 4), te je u slučaj ovog obolјenja potrebno priložiti sledeću dokumentaciju: otpusnu listu ne stariju od mesec dana koja obavezno sadrži podatke o neurološkom nalazu uz MMT koji je manji od 4 za mišićne grupe zahvaćene bolešću. Takođe je propisano da je rok za upućivanje na lekarsku komisiju mesec dana, da je rok za započinjanje rehabilitacije mesec dana, dužina trajanja rehabilitacije je 21 dan, kao i da ne postoji mogućnost produžavanja dužine trajanja rehabilitacije i mogućnost obnove rehabilitacije.

 

  • Odredbom člana 1. Pravilnika o organizaciji i radu lekarskih komisija[8] propisano je da se ovim pravilnikom uređuje način rada, sastav, organizacija, teritorijalna raspoređenost, kontrola ocene prvostepene, odnosno drugostepene lekarske komisije, kao i naknada za rad članova komisije koja im se isplaćuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Članom 8. ovog pravilnika propisano je da su članovi prvostepene, odnosno drugostepene lekarske komisije lekari specijalisti određene grane medicine u skladu sa pravilnikom kojim se uređuju specijalizacije i uže specijalizacije zdravstvenih radnika, dok je stavom 2. istog člana propisano da ukoliko u sastavu prvostepene, odnosno drugostepene lekarske komisije nije zastuplјen lekar odgovarajuće specijalnosti, kao i u drugim slučajevima kada je to potrebno, prvostepena, odnosno drugostepena lekarska komisija, može da zatraži nalaz i mišlјenje odgovarajuće zdravstvene ustanove. Članom 17. stav 1. propisano je da prvostepena, odnosno drugostepena lekarska komisija daje ocenu, mišlјenje i predlog na osnovu medicinske dokumentacije, a po potrebi i na osnovu neposrednog pregleda osiguranog lica. Stavom 5. istog člana propisano je da se ocena, mišlјenje i predlog prvostepene, odnosno drugostepene lekarske komisije, daje u pisanoj formi i mora biti potpuno obrazložena i u skladu sa dokumentacijom koja služi za davanje ocene.

 

Analiza navoda pritužbe i izjašnjenja sa aspekta antidiskriminacionih propisa

 

  • Imajući u vidu okolnosti konkretnog slučaja, zadatak Poverenika za zaštitu ravnopravnosti je da oceni da li je Republički fond za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, čija je prvostepena lekarska komisija dala mišlјenja da se podnositelјki pritužbe S.R. ne priznaje pravo na upućivanje na produženu rehabilitaciju, diskriminisala podnositelјku pritužbe na osnovu njenog ličnog svojstva – zdravstvenog stanja.

 

  • Poverenik za zaštitu ravnopravnosti najpre konstatuje da je Zakonom o zdravstvenom osiguranju propisano da se osiguranim licima obezbeđuje rehabilitacija u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju (produžena rehabilitacija) kao kontinuirani produžetak lečenja i rehabilitacije, u okviru indikacionog područja, kada se funkcionalne smetnje ne mogu ublažiti ili otkloniti sa podjednakom efikasnošću u ambulantno-polikliničkim uslovima i u okviru bolničkog lečenja osnovne bolesti. Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju propisano je da neurološka obolјenja predstavlјaju jedan od indikacionih područja u kojima se obezbeđuje produžena rehabilitacija. Zatim, ovim pravilnikom propisano je da predlog za upućivanje osiguranog lica na produženu rehabilitaciju daje izabrani lekar, na osnovu medicinske dokumentacije propisane Listom indikacija, na uputu za stacionarno lečenje. Uput izabranog lekara uz uputnu dijagnozu obavezno sadrži i sva hronična stanja i obolјenja koja su evidentirana u zdravstvenom kartonu osiguranog lica, kao i medicinsku dokumentaciju propisanu Listom indikacija. S tim u vezi, u Listi indikacija za korišćenje produžene rehabilitacije u stacionarnim zdravstvenim ustanovama za rehabilitaciju, za vrstu neurološkog obolјenja sclerosis multiplex (G35) sa srednje teškim i teškim funkcionalnim ispadima (EDSS skor od 4-8), potrebno je priložiti otpusnu listu ne stariju od 6 meseci ili mišlјenje dva lekara specijaliste neurologije i specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije ne starije od 6 meseci, kao i navedene podatke o neurološkom nalazu EDSS.  Poverenik za zaštitu ravnopravnosti dalјe konstatuje da je podnositelјka pritužbe 2. avgusta 2018. godine od izabrane lekarke dobila uput za stacionarno lečenje u rehabilitacionom centru „Vrdnik“, uz navođenje dijagnoze G35, odnosno, sclerosis multiplex. Takođe, izabrana lekarka je istog dana popunila obrazac – uput lekarskoj komisiji sa navođenjem dijagnoze podnositelјke pritužbe G35 i navela da je na osnovu dosadašnjih nalaza indikovano stacionarno lečenje u Vrdniku u trajanju od četiri nedelјe, kao i da je takav predlog dat na osnovu izveštaja neurologa sa VMA od 31. jula 2017. godine. Pored toga, podnositelјka pritužbe poseduje i mišlјenje dva lekara – neurologa i fizijatra, te su u nalazu prof. dr D. O. specijalistkinje neurologije na VMA, koja je pregledala podnositelјku pritužbe 31. jula 2017. godine, utvrđene dve dijagnoze: G35 – sclerosis multiplex, kao uputna dijagnoza i G62- polyncuropathiac aliac, kao glavna dijagnoza. Takođe, neurološkinja je u svom izveštaju navela da je neophodno da podnositelјka pritužbe bude upućena u nadležni rehabilitacioni centar radi intezivnog fizikalnog tretmana. U izveštaju prim. dr B. K. spec. fiz, koji je pregledao podnositelјku pritužbe 29. avgusta 2017. godine u Specijalnoj bolnici za neurološka obolјenja i posttraumatska stanja „Dr Borivoje Gnjatić“ Stari Slankamen, utvrđena je dijagnoza  G35 – sclerosis multiplex i data napomena da postoji indikacija za stacionarnu rehabilitaciju u rehablitacionom centru Kanjiža ili Vrdnik. Međutim, prvostepena lekarska komisija Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, dala je mišlјenje broj 4164 od 31. avgusta 2017. godine kojim je odbila da uputi podnositelјku pritužbe na produženu rehabilitaciju sa obrazloženjem da priložena dijagnoza G58.7 mononeuritis multiplex nema obnove rehabilitacije.

 

  • Da bi se odgovorilo na pitanje da li je u konkretnom slučaju, postupanje RFZO, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, bilo diskriminatorno, važna je i primena pravila o preraspodeli i prebacivanju tereta dokazivanja iz člana Zakona o zabrani diskriminacije. Prema ovom pravilu, u konkretnom slučaju, podnositelјka pritužbe treba da učini verovatnim da ju je prvostepena lekarska komisija Filijale RFZO Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, diskriminisala na osnovu zdravstvenog stanja, a ukoliko to učini, teret dokazivanja da usled tog akta nije došlo do povrede načela jednakih prava i obaveza, leži na RFZO, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija. Naime, prema podacima iz pritužbe nesporno je da podnositelјka pritužbe nije ostvarila pravo na produženu rehabilitaciju, iz razloga što, kako je navedeno u obrazloženju mišlјenja koje je dala prvostepena lekarska komisija RFZO, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, dijagnoza G58.7 Mononeuritis multiplex ne podrazumeva obnovu rehabilitacije u skladu sa Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju.Takođe, uvidom u priloge podnete uz pritužbu utvrđeno je da je podnositelјka pritužbe osoba čije je zdravstveno stanje narušeno već gotovo tri decenije, te da se tokom 2007. i 2013. godine lečila u Bolnici za rehabilitaciju Banja Kanjiža i u Zavodu za specijalizovanu rehabilitaciju „Termal“ Vrdnik, sa dijagnozom G58.7 Mononeuristis multiplex, što se može utvrditi iz otpusnih lista ove dve zdravstvene ustanove. Međutim, na osnovu najnovijih nalaza lekara specijalista i izabrane lekarke podnositelјke pritužbe, utvrđeno je da pritužilјa pokazuje znake kliničkog pogoršanja, te je u nalazu specijaliste neurologa navedeno da ima dijagnoze dve bolesti: sclerosis multiplex (uputna dijagnoza) i polyncuropathiac aliac mononeuritis (glava dijagnoza), dok je u anamnezi navedeno da pacijentkinja boluje unazad 27 godina, da je postavlјena dijagnoza polyradiculopathia i mononeuritis multiplex-a zbog čega se lečila na VMA i u Novom Sadu. Takođe, u uputu za stacionarno lečenje koji je popunila izabrana lekarka podnositelјke pritužbe, kao uputna dijagnoza navedena je Sclerosis multiplex (G35), za koju je Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju propisana produžena rehabilitacija. Međutim, prvostepena lekarska komisija, prilikom odlučivanja o pravu pritužilјe na produženu rehabilitaciju, propustila je da sagleda njeno celokupno zdravstveno stanje i sve dijagnoze bolesti koje su konstatovane u priloženoj medicinskoj dokumentaciji, već je svoju odluku bazirala samo na jednoj dijagnozi, i to onoj na osnovu koje ne može da ostvari pravo na produženu rehabilitaciju.

 

  • Stoga, Poverenik za zaštitu ravnopravnosti konstatuje da je akt diskriminacije učinjen verovatnim, u smislu člana stav 2. Zakona o zabrani diskriminacije, te teret dokazivanja da u ovom slučaju nije povređeno načelo jednakosti snosi RFZO.  Imajući u vidu pravilo o preraspodeli tereta dokazivanja, mora se oceniti da li činjenice i dokazi koje su u svojim izjašnjenjima ponudili Direkcija RFZO i Filijala fonda Sremska Mitrovica pružaju dovolјno osnova za zaklјučak da postoje objektivni  razlozi zbog kojih je pritužilјi onemogućeno pravo na produženu rehabilitaciju.

 

  • S tim u vezi Poverenik za zaštitu ravnopravnosti cenio je navode iz izjašnjenja RFZO, Filijala Sremska Mitrovica, u kojem je navedeno da je razlog za neodobravanje produženje rehabilitacije činjenica da Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju, u Listi indikacija koja je sastavni deo ovog pravilnika, za dijagnozu mononeuritis multiplex (G58.7) nije propisana mogućnost obnove rehabilitacije. Međutim, Poverenik ukazuje da je mononeuritis multiplex (G58.7) samo jedna od postavlјenih dijagnoza bolesti S.R. navedena u otpusnim listama zdravstvenih ustanova u kojima se podnositelјka pritužbe lečila još 2007. i 2013. godine, te da je konstatovana i u delu lekarskog izveštaja neurologa koji se odnosi na anamnestičke podatke pacijenta. Ono što je lekarska komisija u potpunosti zanemarila je činjenica da je S.R. u uputu za stacionarno lečenje izabrane lekarke, kao i u izveštaju lekara specijaliste iz Specijalne bolnice Stari Slankamen konstatovana samo jedna dijagnoza – sclerosis multiplex (G35), dok je neurološkinja sa VMA konstatovala dve dijagnoze: sclerosis multiplex (G35) kao uputnu dijagnozu i polyncuropathiac aliac, kao glavnu dijagnozu. Takođe, neurološkinja je u svom izveštaju napomenula da je neophodno da pritužilјa bude upućena u nadležni rehabilitacioni centar radi pružanja tretmana. Međutim, kao što je rečeno, iako je lekarska komisija imala na uvid navedene lekarske nalaze, ona je svoju odluku bazirala samo na jednoj dijagnozi, i to onoj na osnovu koje se ne može ostvariti pravo na obnovu rehabilitacije.

 

  • U izjašnjenju RFZO, Filijala Sremska Mitrovica se, takođe, kao razlog za uskraćivanje prava na produženu rehabilitaciju navodi i to što medicinska dokumentacija podnositelјke pritužbe nije odgovarajuća, odnosno, istaknuto je da podnositelјka pritužbe nije priložila otpusnu listu ne stariju od mesec dana, što je uslov za ostvarivanje prava na stacionarnu rehabilitaciju. S tim u vezi, Poverenik za zaštitu ravnopravnosti ukazuje da je odredbom člana 5. Pravilnika o organizaciji i radu lekarskih komisija propisano da se ocena, mišlјenje i predlog prvostepene, odnosno drugostepene lekarske komisije daje u pisanoj formi i da mora biti potpuno obrazložen i u skladu sa dokumentacijom koja služi za davanje ocene. Iz navedenog proizlazi da ukoliko je razlog za neodobravanje prava na produženu rehabilitaciju bila činjenica da je priložena dokumentacija neodgovarajuća, onda je taj razlog trebalo da bude naveden u mišlјenju lekarske komisije, što nije učinjeno. S tim u vezi, Poverenik ukazuje na još jednu činjenicu. Naime, podnositelјka pritužbe je upućena na lekarsku komisiju od strane svoje izabrane lekarke sa dijagnozom bolesti Sclerosis multiplex (G35). U Listi indikacija za korišćenje produžene rehabilitacije u stacionarnim zdravstvenim ustanovama za rehabilitaciju, koja je sastavni deo Pravilnika o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju, propisano je da je za vrstu neurološkog obolјenja sclerosis multiplex (G35) sa srednje teškim i teškim funkcionalnim ispadima (EDSS skor od 4-8) potrebno priložiti otpusnu listu ne stariju od 6 meseci ili mišlјenje dva lekara specijaliste neurologije i specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije ne starije od 6 meseci, kao i navedene podatke o neurološkom nalazu EDSS. Prema navedenom, podnositelјka pritužbe je imala dve opcije: da dostavi otpusnu listu ne stariju od 6 meseci ili da dostavi mišlјenje dva lekara, specijaliste neurologije i specijaliste fizikalne medicine. Prema dostavlјenim dokazima, može se utvrditi da je pritužilјa dostavila mišlјenje dva lekara u skladu sa Pravilnikom i da joj je u oba konstatovana i dijagnoza bolesti sclerosis multiplex (G35) i da oba lekara smatraju da je zbog njenog zdravstvenog stanja potrebno da bude upućena na stacionarnu rehabilitaciju u nekom od rehabilitacionih centara.

 

  • Poverenik za zaštitu ravnopravnosti dalјe je cenio navode iz izjašnjenja da dijagnoza bolesti sclerosis multiplex (G35) nije razmatrana, jer u izveštaju neurološkinje sa VMA, od 31. jula 2017. godine, ova dijagnoza nije potvrđena, već se konstatuje kao uputna dijagnoza, dok se kao glavna dijagnoza navodi polyneuropathieae aliae (G65). S tim u vezi, Poverenik za zaštitu ravnopravnosti ističe da je odredbom člana 8. i 9. Pravilnika o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju propisano da predlog za upućivanje lica na produženu rehabilitaciju daje izabrani lekar, na osnovu medicinske dokumentacije propisane Listom indikacija, te da to čini na odgovarajućem uputu koji obavezno sadrži uputnu dijagnozu, kao i druga hronična stanja. Na osnovu ovog predloga, odluku o upućivanju lica na produženu rehabilitaciju donosi nadležna lekarska komisija, na osnovu uvida u medicinsku dokumentaciju. Takođe, odredbom člana 8. Pravilnika o radu i organizaciji lekarskih komisija, propisano je da su članovi prvostepene, odnosno drugostepene lekarske komisije lekari specijalisti određene grane medicine u skladu sa pravilnikom kojim se uređuju specijalizacije i uže specijalizacije zdravstvenih radnika, dok je stavom 2. istog člana propisano da ukoliko u sastavu prvostepene, odnosno drugostepene lekarske komisije nije zastuplјen lekar odgovarajuće specijalnosti, kao i u drugim slučajevima kada je to potrebno, prvostepena, odnosno drugostepena lekarska komisija, može da zatraži nalaz i mišlјenje odgovarajuće zdravstvene ustanove. Takođe, odredbom člana 17. stav 1. ovog pravilnika propisano je da prvostepena, odnosno drugostepena lekarska komisija daje ocenu, mišlјenje i predlog na osnovu medicinske dokumentacije, a po potrebi i na osnovu neposrednog pregleda osiguranog lica. Imajući u vidu citirane propise, kao i dostavlјene priloge, odnosno medicinsku dokumentaciju koju je podnositelјka pritužbe dostavila lekarskoj komisiji, može se zaklјučiti da je u nekim dokumentima (otpusnim listama ili izveštajima lekara) upisana uputna i završna dijagnoza, dok u nekim nalazima ovakva razlikovanja ne postoje, već je navedena samo jedna (ili više) dijagnoza bolesti.  Dakle, iz navednog se može konstatovati da ne postoji ujednačenost u pogledu opisa postavlјenih dijagnoza u medicinskoj dokumentaciji S.R. pa se stoga navod iz izjašnjenja da „dijagnoza G35 nije razmatrana, jer navedena dijagnoza nije potvrđena, već se konstatuje kao uputna dijagnoza“ ne može prihvatiti kao objektivni i razuman razlog za nepriznavanje prava pritužilјe da bude upućena na produženu rehabilitaciju. Štaviše, ukoliko je postojala sumnja u pogledu dijagnoze sclerosis multiplex, prvostepena lekarska komisija je imala na raspolaganju i druge mehanizme na osnovu kojih je mogla da reši sve nedoumice vezane za navedenu dijagnozu bolesti. Naime, Pravilnikom o organizaciji i radu lekarskih komisija propisana je mogućnost da komisija izvrši neposredan pregled korisnika osiguranja, a takođe je propisano i da ukoliko u komisiji nije zastuplјen lekar specijalista određene specijalnosti, kao i u drugim slučajevima kada je to potrebno, prvostepena, odnosno drugostepena lekarska komisija, može da zatraži nalaz i mišlјenje odgovarajuće zdravstvene ustanove. U konkretnom slučaju podnositelјke pritužbe, u prvostepenoj lekarskoj komisiji nije bilo člana koji je specijalista neurologije, iako sva obolјenja koja su dijagnistifikovana kod podnositelјke pritužbe pripadaju grupi neuroloških obolјenja.

 

  • Poverenik je imao je u vidu i navode iz izjašnjenja da S.R na mišlјenje prvostepene lekarske komisije nije podnela prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji, međutim, ta činjenica nije od uticaja na odlučivanje, jer u Zakonu o zabrani diskriminacije ne postoji odredba kojom se od podnosioca pritužbe zahteva da pre obraćanja Povereniku mora da iscrpi pravne lekove.

 

  • Konačno, Poverenik za zaštitu ravnopravnosti posebno je cenio navod iz izjašnjenja Direkcije Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje u kojem je eksplicitno istaknuto da ukoliko je u medicinskoj dokumentaciji, na osnovu koje se ostvaruje pravo na produženu rehabilitaciju, navedeno više dijagnoza, u obzir se uzima samo ona dijagnoza po kojoj se ostavaruje pravo. Imajući vidu da se iz kompletne medicinske dokumentacije koju je podnositelјka pritužbe dostavila prvostepenoj lekarskoj komisiji može utvrditi da je njeno zdravstveno stanje takvo da su joj tokom lečenja u različitim zdravstvenim ustanovama konstatovane tri dijagnoze bolesti – sclerosis multiplex, polyncuropathiac aliac i mononeuritis multiplex, Poverenik zaklјučuje da prvostepena lekarska komisija, prilikom odlučivanja o upućivanju pritužilјe na produženu rehabilitaciju, nije uzela u obzir kompletno zdravstveno stanje podnositelјke pritužbe, već je svoju odluku bazirala samo na jednoj dijagnozi na osnovu koje se ne može ostvariti pravo na obnovu rehabilitacije, što ne bi mogla da učini da je podnositelјki pritužbe utvrđena samo jedna dijagnoza za koju je propisano pravo na produženu rehabilitaciju, čime je postupila suprotno pravilu koje je RFZO navelo u svom izjašnjenju da se prilikom odlučivanja o pravu na produženu rehabilitaciju sagledava celokupna medicinska dokumentacija osiguranika, ali se odluka bazira na onoj dijagnozi po kojoj se može ostvariti pravo. Na taj način, pritužilјa je neopravdano stavlјena u nejednak položaj u odnosu na druge osiguranike na osnovu svog ličnog svojstva – zdravstvenog stanja.

 

  • Na kraju, Poverenik za zaštitu ravnopravnosti ukazuje na neke specifičnosti koje sa sobom nosi život sa multiplom sklerozom. Naime, iz kontakta sa osobama koje žive sa MS-om, došlo se do stava da je njihova zajednička odrednica i ono što ih čini specifičnim u odnosu na druge lјude, ogroman stepen stresa koji MS sa sobom nosi. Hronični stres proizlazi iz same prirode obolјenja koja nema jasan uzrok i obiluje dijagnostičkim nedoumicama u početnoj fazi, te strahom i nedoumicama tokom bolesti (raznovrsnost simptoma, lekovi i njihov uticaj, dostupnost lekara i slično). Ogroman izvor stresa jeste nepredvidlјivost MS-a, bojazan od novih simptoma, kao i od sutrašnjeg dana uopšte, a zatim i predrasude i neka vrsta stigmatizacije koju invaliditet izaziva u okruženju. Sve ovo traži stalnu adaptaciju osoba koja žive sa multiplom sklerozom na novonastale okolnosti[9]. Postupanjem kojim se negira i zanemaruje nečije zdravstveno stanje, osobi se šalјe poruka da je postala nevažna, da za njene potrebe društvo više ne mari i da će sa svim stresovima i neizvesnošću morati da se nosi sama, bez podrške sistema.

 

 

  1. MIŠLjENјE

 

Republički fond za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija, čija je prvostepena lekarska komisija dala mišlјenja da se S.R. iz I. ne priznaje pravo na upućivanje na produženu rehabilitaciju, prekršila je odredbe člana 6. u vezi sa članom 27. Zakona o zabrani diskriminacije.

 

  1. PREPORUKA

Poverenik za zaštitu ravnopravnosti preporučuje Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija,  da:

5.1.  Preduzme sve potrebne mere u cilјu otklanjanja posledica diskriminatornog postupanja prema S.R. odnosno da joj omogući da ostvari pravo na upućivanje na produženu rehabilitaciju.

  • Uputi pisano izvinjenje S.R. zbog diskriminatornog postupanja prema njoj, u roku od 15 dana od dana prijema mišlјenja.

 

  • Ubuduće vodi računa da u okviru svojih redovnih poslova i aktivnosti, ne krši zakonske propise o zabrani diskriminacije.

 

Potrebno je da Republički fond za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija obavesti Poverenika za zaštitu ravnopravnosti o sprovođenju ove preporuke, u roku od 30 dana od dana prijema mišlјenja sa preporukom.

 

Saglasno članu 40. Zakona o zabrani diskriminacije, ukoliko Republički fond za zdravstveno osiguranje, Filijala Sremska Mitrovica, Ispostava Inđija ne postupi po preporuci u roku od 30 dana, biće doneto rešenje o izricanju mere opomene, protiv kojeg nije dopuštena žalba, a za slučaj da ovo rešenje ne sprovede, Poverenik za zaštitu ravnopravnosti može o tome obavestiti javnost preko sredstava javnog informisanja i na drugi pogodan način.

 

Protiv ovog mišlјenja sa preporukom nije dopuštena žalba niti bilo koje drugo pravno sredstvo, jer se njime ne odlučuje o pravima i obavezama pravnih subjekata.

[1] „Službeni glasnik RS“, broj 22/09

[2] Zakon o zabrani diskriminacije, član 1. stav 2.

[3] Zakon o zabrani diskriminacije, član 33.

[4] „Službeni glasnik RS“, broj 98/06

[5] Zakon o zabrani diskriminacije, član 2.

[6] „Službeni glasnik RS”, br. 107/05, 109/05 – ispr., 57/11, 110/12 – odluka US, 119/12, 99/14, 123/14, 126/14 – odluka US, 106/15 i 10/16 – dr. zakon

[7] „Službeni glasnik RS“, br. 75/16

[8] „Službeni glasnik RS“, br. 44/06, 74/06, 31/07, 37/08, 61/08, 115/08, 3/10, 45/10, 100/11, 21/12, 50/214, 146/14 i 7/16

[9] „Moj MS svet – Časopis za društvena, kulturna i životna pitanja obolelih od MULTIPLE SKLEROZE u Srbiji“, broj 39, Društvo MS Srbije, avgust 2012

.

POVERENICA ZA ZAŠTITU RAVNOPRAVNOSTI

Brankica Janković

microsoft-word-iconMišljenje po pritužbi S.R. protiv RFZO-f.SM. i I. ,RFZO D. na osnovu zdravstvenog stanja u postupku pred organima javne vlastiDownload

 

Print Friendly, PDF & Email
back to top