br. 021-01-512/3/2022-02 datum: 30.10.2023.godine

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANjE

Prof. dr Sanja Radojević Škodrić, v.d. direktorke

11000 Beograd

Jovana Marinovića br.2

Vaša veza: 30-09-070.02-2/2022-2

Predmet: Inicijativa za unapređenje reproduktivnog zdravlja

Poštovana gospođo Radojević Škodrić,

Poverenik za zaštitu ravnopravnosti primio je Vaš dopis broj 30-09-070.02-2/2022-2, povodom Inicijative Poverenika za izmenu i dopunu Pravilnika o listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: Lista lekova). U dopisu ste, između ostalog, pojasnili pravila i procedure koje se odnose na utvrđivanje Liste lekova koji se izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Naime, istakli ste da se, u skladu sa Pravilnikom o Listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja na Listi lekova nalazi više različitih oralnih kontraceptivnih lekova koji se obezbeđuju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za indikaciju „hormonska kontracepcija (Z30)“, a uvode se u terapiju na osnovu mišljenja ginekologa ili endokrinologa i to:

• LEGRAVAN (levonorgestrel, etinilestradiol),film tableta, blister 1 po 21 (0,15 mg + 0,03 mg);
• LINDYNETTE 20 ( gestoden, etinilestradiol) obložena tableta, blister, 1 po 21 (75 mcg + 20 mcg);
• DAYLETTE (drospirenon, etinilestradiol) film tableta, blister, 28 po (3 mg + 0,02 mg) (24 + 4 placebo) i
• BELARA (hlormadinon, etinilestradol) film tableta, blister, 21 po (2 mg + 0,03 mg).

Naveli ste da prema odredbama člana 69. stav 1. Zakona o zdravstvenom osiguranju nosilac dozvole za lek podnosi Republičkom fondu zahtev za stavljanje leka na Listu lekova, izmenu i dopunu Liste lekova, odnosno skidanje leka sa Liste lekova sa dokumentacijom propisanom opštim aktom kojim se utvrđuju kriterijumi, način i uslovi za stavljanje lekova na Listu lekova, odnosno za skidanje lekova sa Liste lekova. Dalje ste naveli da do 27.12.2022. godine Republičkom fondu nije podnet nijedan zahtev za stavljanje oralnog kontraceptivnog leka na Listu lekova, već je podnet zahtev za stavljanje na Listu lekova leka LEVOSERT (levonorgestrel), intrauterini dostavni sistem, blister, 1 po 20 mcg/24h, koji se postavlja u šupljinu materice, za indikaciju „hormonska kontracepcija (Z30)“, koja se nalazi u postupku razmatranja, a da odluku o podnetim zahtevima za stavljanje leka na Listu lekova donosi Centralna komisija za lekove, na osnovu mišljenja nadležnih stručnih komisija, u skladu sa raspoloživim finansijskim sredstvima.

Takođe, istakli ste da ćete u okviru svojih nadležnosti, nastaviti sa aktivnostima u cilju unapređenja prava svih osiguranih lica u pogledu dostupnosti lekova na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući i lekove za kontracepciju, i da ćete Centralnu komisiju za lekove upoznati sa inicijativom Poverenika za zaštitu ravnopravnosti.

S tim u vezi, Poverenik se zahvaljuje na odgovoru Republičkog fonda, kao i upoznavanju Centralne komisiju za lekove sa inicijativom Poverenika, imajući u vidu da je u nadležnosti ove komisije utvrđivanje predloga Liste lekova, odnosno njene izmene i dopune i predloge za skidanje određenih lekova sa Liste lekova.

Imajući u vidu protek vremena od upućene inicijative, koristimo priliku da pojasnimo probleme na koje ukazuju pojedina istraživanja, kao i organizacije civilnog društva koje nam se obraćaju. Tako je u dopisu Autonomnog ženskog centra ukazano da su cene kontraceptivnih sredstava takve da utiču na dostupnost navedenih sredstava, te da bi bilo jako važno da se obezbedi da kontraceptivna sredstva sa Liste A1 budu predviđena na Listi A – kako bi žene dobile kvalitetnija i raznovrsnija oralna kontraceptivna sredstva za minimalnu participaciju od 50 dinara.

U obraćanju Povereniku Autonomni ženski centar se osvrnuo na izveštaj organizacija civilnog društva „Tamni oblaci nad Srbijom[1]“, u kojem je, između ostalog, navedeno da „moderna kontraceptivna sredstva nisu lako dostupna. Lekovi iz grupe oralnih kontraceptiva (lista A i lista A1) izdaju se na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. U listi A nalazi se samo jedno kontraceptivno sredstvo koje se izdaje uz obrazac zdravstvenog recepta i uz participaciju korisnice, u fiksnom iznosu od 50 dinara za svako pakovanje. U listi A1 (alternativna lista) nalazi se pet vrsta kontraceptivnih sredstava koja se dobijaju uz lekarski recept i participaciju od 75-90% cene, bez obzira da li postoji osnov za oslobađanje od participacije. Sva ostala kontraceptivna sredstva kupuju se u punom iznosu cene. U ovom izveštaju takođe je navedeno i da „dva sredstva za hitnu kontracepciju (koja se primenjuju u određenim rokovima nakon nezaštićenog odnosa radi sprečavanja neželjene trudnoće) izdaju se bez recepta, a plaćaju se u punom iznosu (539-1845 dinara po pakovanju)[2]“. Ukazali su da se na kontraceptivna sredstva plaća participacija od 75, 80 i 90% cene leka, koja je RFZO naveo u svom odgovoru na inicijativu, a koja se nalaze na Listi A1, što znači da LINDYNETTE košta pacijentkinju 356,94 dinara, DAYLETTE  – 528,58 dinara, a npr. BELARA – 1027,41 dinar.

Poverenik je proverio cene navedenih kontraceptivnih sredstava u apotekama, i utvrdio da cene variraju, pri čemu je participacija koja se plaća velika. Dakle, ova kontraceptivna sredstva se mogu kupiti po punoj ceni, ili, ukoliko osoba ima recept, po ceni nižoj za 10-25%. Iako se ne može zanemariti važnost utvrđene participacije, smatramo da navedeno ipak ne čini dostupnim ova kontraceptivna sredstva, posebno za siromašnije slojeve društva.

U prilog navedenom govore i indikatori stanja seksualnog i reproduktivnog zdravlja koji su još nepovoljniji kod depriviranih i marginalizovanih grupa, posebno kod Romkinja, ali i kod onih koji žive na granici siromaštva, iz ruralnih krajeva, žena sa invaliditetom i lica koja žive sa infekcijom humane imunodeficijencije (HIV). U izveštaju „Tamni oblaci nad Srbijom“ navedeno je da svega 7,2% Romkinja koje žive u romskim naseljima koristi savremenu i efikasnu kontracepciju, a tradicionalnu 54%. Stopa rađanja Romkinja adolescentkinja iznosi 157 na 1000 devojaka uzrasta 15-19 godina[3].

U Nacionalnom programu očuvanja i unapređenja seksualnog i reproduktivnog zdravlja građana Republike Srbije[4] navedeno je da „mada sve veći broj mladih u Republici Srbiji sledi savremene tendencije u seksualnom ponašanju, mali broj koristi efikasnu kontracepciju. Čak i kada na početku seksualne aktivnosti koriste kondom, najveći broj adolescenata nastavlja sa tradicionalnim i nedovoljno efikasnim metodom prekinutog snošaja (coitus interruptus), što ih razlikuje od mladih iz zapadnoevropskih zemalja koji se najčešće odlučuju za kontraceptivnu pilulu. Stid da nabave kontracepciju, strah od odlaska kod lekara i bojazan da će okolina saznati da su seksualno aktivni su, pored nedovoljnog znanja i predrasuda o kontracepciji, glavni razlozi takvog stanja. Stopa adolescentnih trudnoća se tokom jedne kalendarske godine u Republici Srbiji procenjuje na 50 na 1.000 devojaka“[5].

S tim u vezi ukazujemo na podatke navedene u Strategiji za rodnu ravnopravnost^[6] (u daljem tekstu: Strategija). U ovoj strategiji su analizirani rodni aspekti (tačka 5.3.) zdravstvene zaštite i socijalne sigurnosti, i dat je statistički prikaz broja prekida trudnoća, kao i neki od razloga nekorišćenja kontraceptivnih sredstava što dovodi do neželjenih trudnoća. U Strategiji je navedeno da je „u 2019. godini bilo prijavljeno 13.901 prekida trudnoće. Najzastupljeniji su medicinski indukovani prekidi trudnoće kojih je bilo 9.843 (70,8%). Od svih žena koje su imale medicinski, odnosno legalno indukovan prekid trudnoće, najviše je onih u dobi 25–34 godine (45,1%), a žene mlađe od 20 godina čine 3,6% ukupnog broja legalno indukovanih prekida trudnoće. Iskustvo prekida neželjene trudnoće je rasprostranjenije kod žena sa osnovnim obrazovanjem (28%) i žena iz najsiromašnijih domaćinstava (15%). Stopa adolescentskih trudnoća u Srbiji iznosi 19,3 (na 1000 trudnoća), što ove devojčice dovodi u poseban rizik od napuštanja školovanja koje za sobom povlači druge posledice, između ostalog, siromaštvo i nasilje. Istovremeno, stopa rađanja adolescentkinja u romskim naseljima iznosi 163 na hiljadu žena starosti 15–19 godina. U Strategiji je navedeno da zabrinjava odnos svih institucija a posebno zdravstvenih ustanova prema maloletničkim trudnoćama, odnosno devojčicama koje zatrudne pre navršene 14 godine. Zdravstveni radnici u značajnom broju ovakve situacije obrazlažu običajima i tradicijom, prvenstveno zastupljenim u romskim porodicama i ne prijavljuju slučajeve policiji“[7]. Takođe, u Strategiji je navedeno i da „prekid trudnoće iz nemedicinskih razloga ne spada u zdravstvenu uslugu koja je pokrivena obaveznim zdravstvenim osiguranjem, da nedostaju sistemska rešenja u edukaciji i informisanju mladih, te da nije predviđen poseban osnov osiguranja za žrtve silovanja osim opštih pravila osiguranja, kao i da podaci o savetodavnim aktivnostima, pitanjima slobodnog i informisanog odlučivanja i izbora žena ne postoje“^[8].

U Nacionalnom programu jedan od specifičnih ciljeva (6.2.1.) nalaže da je potrebno „omogućiti svim ljudima da donose informisane odluke o svom seksualnom i reproduktivnom zdravlju i obezbediti poštovanje, zaštitu i ispunjenje njihovih seksualnih i reproduktivnih prava“. U obrazloženju ovog specifičnog cilja navedeno je, između ostalog, da „obrazovanje za bezbedno seksualno i reproduktivno ponašanje nije sistemski rešeno u Republici Srbiji. Postoje i veliki psihološki otpori prema korišćenju moderne kontracepcije, prvenstveno uslovljeni pogrešnim uverenjima o njenim štetnim efektima na zdravlje, da u zdravstvenim ustanovama postoji mnogo prilika za informisanje i savetovanje o različitim temama iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja i prava a da dosadašnja praksa, međutim, pokazuje mnoge prepreke za kvalitetan savetodavni rad. U obrazloženju je, takođe, navedeno, da posebno važna ciljna grupa za savetovanje o planiranju porodice jesu žene koje zahtevaju namerni prekid trudnoće, jer su u većem riziku od ponovnog suočavanja sa neplaniranom trudnoćom u odnosu na opštu populaciju žena. S obzirom da se namerni prekid trudnoće uglavnom obavlja u stacionarnim zdravstvenim ustanovama, potrebne su posebne mere koje će te žene motivisati da počnu da koriste efikasnu kontracepciju neposredno posle prekida trudnoće[9].

Kako je navedeno u Nacionalnom programu „planiranje trudnoća efikasnim metodima kontracepcije čuva plodnost i unapređuje opšte zdravlje, za razliku od kontrole rađanja tradicionalnom i nepouzdanom kontracepcijom koja se kombinuje sa čestim pribegavanjem namernom prekidu trudnoće[10]“. Kao najveći problemi navode se dominantno konzervativna kontrola rađanja, rizično seksualno ponašanje adolescenata i mladih i nezadovoljavajući obim angažovanja u očuvanju seksualnog i reproduktivnog zdravlja celokupne populacije, a posebno vulnerabilnih kategorija, poput socijalno depriviranih i marginalizovanih kategorija[11].

U prilog ovoj inicijativi, Poverenik podseća na zaključne preporuke CEDAW Komiteta (iz 2019. godine), a u vezi sa Četvrtim periodičnim izveštajem Republike Srbije na osnovu Konvencije o ukidanju svih oblika diskriminacije žena – CEDAW konvencije, u kojoj je između ostalog preporučeno da Republika Srbija hitno podigne svest građana  o modernim oblicima kontracepcije i da osigura da se abortus ne koristi kao način kontracepcije, kroz edukaciju i medijske kampanje, posebno targetirajući mlade dečake i devojčice, i posebno u romskoj populaciji, kao i starije žene, da unapredi pristup kontraceptivnim sredstvima, uključujući da se povezani troškovi osiguraju u okviru državnog zdravstvenog osiguranja[12].  Pojedine zemlje, su s tim u vezi uvele i besplatan prekid trudnoće iz nemedicinskih razloga (npr. Velika Britanija, Italija, Holandija, Španija, Portugalija, Švedska, Belgija, Kipar…).

Takođe, u Izveštaju o rodnoj ravnopravnosti u Evropskoj uniji za 2022. godinu[13], između ostalog, navedeno je da je 2021. godine parlament usvojio izveštaj kojim se zemlje EU pozivaju da zaštite i poboljšaju seksualno i reproduktivno zdravlje žena, promovišući univerzalni pristup bezbednom i legalnom abortusu, visokokvalitetnoj kontracepciji i seksualnom obrazovanju u osnovnim i srednjim školama, uklanjanju svih prepreka uslugama u vezi sa seksualnim i reproduktivnim zdravljem, uz oslobađanje od PDV-a na menstrualne proizvode. Parlament EU je izjavio da su kršenja seksualnog i reproduktivnog zdravlja oblika nasilja nad ženama i devojčicama i da ometaju napredak ka rodnoj ravnopravnosti, te su pozvali sve zemlje članice EU da osiguraju ženama da imaju visokokvalitetna, sveobuhvatna i dostupna  seksualna i reproduktivna prava, i da uklone sve prepreke koje ih sprečavaju da koriste relevantne usluge[14].

Imajući u vidu da odgovarajuća, dostupna i pristupačna kontracepcija štiti reproduktivno i seksualno zdravlje stanovništva i utiče na smanjenje neželjenih trudnoća, a samim tim i uvećanje troškova lečenja na teret Fonda smatramo važnim da RFZO, odnosno nadležna Centralna komisija razmotri i ovu dopunu inicijative.

Republički fond za zdravstveno osiguranje potrebno je da obavesti Poverenika o preduzetim aktivnostima ovim povodom.

[1] „Tamni oblaci nad Srbijom“ Izveštaj u senci za Četvrti periodični izveštaj Republike Srbije, tokom 72. sesije Komiteta CEDAW organizacija civilnog društva Autonomni ženski centar, Astra i Žene u crnom, 2019. godina, str. 48,  https://www.womenngo.org.rs/images/CEDAW/CEDAW_Tamni_oblaci_nad_Srbijom.pdf

[2] https://www.womenngo.org.rs/images/CEDAW/CEDAW_Tamni_oblaci_nad_Srbijom.pdf str. 48.

[3] https://www.womenngo.org.rs/images/CEDAW/CEDAW_Tamni_oblaci_nad_Srbijom.pdf str.47

[4] https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg

[5] Nacionalni program očuvanja i unapređenja seksualnog i reproduktivnog zdravlja građana Republike Srbije, tačka 3.2. Rizično seksualno i reproduktivno ponašanje omladine https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg ,

[6] https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/strategija/2021/103/1

[7] Strategija za rodnu ravnopravnost, tačka 5.3.1. Zdravstvena zaštita https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/strategija/2021/103/1

[8] Strategija za rodnu ravnopravnost, tačka 5.3.1. Zdravstvena zaštita https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/strategija/2021/103/1

[9]Nacionalni program očuvanja i unapređenja seksualnog i reproduktivnog zdravlja građana Republike Srbije, tačka, tačka 6.2.1. Specifični ciljevi https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg

[10] Nacionalni program očuvanja i unapređenja seksualnog i reproduktivnog zdravlja građana Republike Srbije, tačka, tačka 2. Značaj planiranja porodice https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg

[11] https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg

[12] Zaključne preporuke u Četvrtom periodičnom izveštaju za Srbiju, paragraf 38. pod a), https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N19/071/73/PDF/N1907173.pdf?OpenElement

[13] file:///C:/Users/poverenik8/Desktop/2022%20report%20on%20gender%20equality%20in%20the%20eu-DSAU22001ENN.pdf str.50

[14] https://www.europarl.europa.eu/news/en/press-room/20210621IPR06637/eu-countries-should-ensure-universal-access-to-sexual-and-reproductive-health

POVERENICA ZA ZAŠTITU RAVNOPRAVNOSTI

Brankica Janković

418-22 Inicijativa RFZO za izmenu pravilnika u cilju unapredjenja seksualnog i reproduktivnog zdravlja