br. 07-00-223/2021-02 datum: 4.8.2021.

MIŠLjENjE

Mišljenje je doneto u postupku povodom pritužbe A.A. koju je podnela protiv Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO), Komisije, na osnovu zdravstvenog stanja. Podnositeljka pritužbe je između ostalog navela da kao težak sistemski bolesnik od februara 2012. godine, do danas prima biološku terapiju u Beogradu na Institutu za reumatologiju, i da je 17. marta 2021. godine, u Insititutu za reumatologiju u Beogradu, usmeno obaveštena da će ubuduće biološku terapiju nastaviti da prima u Kliničkom centru Kragujevac od maja meseca ove godine. Istakla je da je odluku donela Komisija, i da je na taj način diskriminisana na osnovu zdravstvenog stanja jer je urušenog zdravlja i da biološku terapiju mora da nastavi u Beogradu iz razloga jer se leči na Instititu za reumatologiju od 2012. godine, na Očnoj klinici u Beogradu zbog glaukoma od 2010. godine i kod kardiologa na Vojnomedinskoj akademiji. U izjašnjenju na pritužbu B. B. v.d. direktorke RFZO, kao i predsednice Komisije RFZO između ostalog navedeno je da je na 80. sednici održanoj 11. maja 2021. godine, Komisija RFZO na osnovu dokumentacije dostavljene iz Instituta za reumatologiju, odobrila nastavak terapije lekom „Simponi“ (golimumab) u Institutu za reumatologiju Beograd, na lični zahtev pacijentkinje, na period od 3 meseca, te da je shodno navedenom, netačna tvrdnja podnositeljke pritužbe da je Komisija RFZO, donela odluku o nastavku terapije u Univerzitetskom kliničkom centru Kragujevac. Takođe je navedeno da Univerzitetsko klinički centar Kragujevac saglasno zakonskim propisima kojim se uređuje sistem zdravstvene zaštite u Republici Srbiji, zdravstvena ustanova tercijalnog nivoa zdravstvene zaštite kao i Insitut za reumatologiju u Beogradu, i da se iz tog razloga ne može govoriti o neadekvatnim uslovima za lečenje odnosno primanje biološke terapije, u Univerzitetskom  kliničom centru Kragujevac. U toku postupka je utvrđeno da RFZO, Komisija nije donela odluku o promeni zdravstvene ustanove u kojoj će podnositeljka pritužbe nastaviti da prima biološku terapiju, već je na 80. sednici Komisije RFZO održanoj 11. maja 2021. godine, odobrili nastavak terapije A. A. u Insitutu za reumatologiju u Beogradu. Pored toga, Poverenik je konstatovao da na osnovu rešenja Ministarstva zdravlja Klinički centar Kragujevac je uvršten u referentne centre za primenu biološke terapije. Imajući u vidu navedeno Poverenik za zaštitu ravnopravnosti je dao mišljenje da RFZO, Komisija za odobravanje upotrebe lekova etanercept, infliksimab, rituksimab, adalimumab, tocilizumab, golimumab, sekukinumab, tofacitinib i baricitinib nije povredila odredbe Zakona o zabrani diskriminacije.

1. TOK POSTUPKA
   • Povereniku za zaštitu ravnopravnosti pritužbom se obratila A., protiv RFZO, Komisije za odobravanje upotrebe lekova etanercept, infliksimab, rituksimab, adalimumab, tocilizumab, golimumab, sekukinumab, tofacitinib i baricitinib, zbog diskriminacije na osnovu zdravstvenog stanja.
   • U pritužbi je, između ostalog, podnositeljka pritužbe navela:

• da kao težak sistemski bolesnik od februara 2020. godine do danas prima biološku terapiju u Beogradu na Institutu za reumatologiju;
• da je 17. marta 2021. godine, u Insititutu za reumatologiju u Beogradu, usmeno obaveštena da će ubuduće biološku terapiju da nastavi da prima u Kliničkom centru Kragujevac od maja meseca ove godine;
• da je odluku donela Komisija, i da je na taj način diskriminisana na osnovu zdravstvenog stanja;
• da je urušenog zdravstvenog stanja i da biološku terapiju mora da nastavi u Beogradu iz razloga jer se leči na Instititu za reumatologiju od 2012. godine, na Očnoj klinici u Beogradu zbog glaukoma od 2010. godine i kod kardiologa na Vojnomedinskoj akademiji;
• da je doktorka reumatologije zaposlena u Institutu za reumatologiju Beograd, u svom izveštaju navela da je protiv odluke da A. nastavi lečenje u Kliničkom centru Kragujevac;
• da na osnovu navednog nije u mogućnosti da prima biološku terapiju u Kragujevcu, i da pored toga živi u Ivanjici;
• da je od kolega „obaveštena“ da su u Kliničkom centru Kragujevac neadekvatni uslovi za primanje biloške terapije zbog „manjka kadra i neadekvatnih prostorija“.

U prilogu pritužbe dostavljena su sledeća dokumneta: 1) Izveštaj doktorke, specijalistkinje fizikalne medici, 2) dopis, predsednice udruženja obolelih od reumatskih bolesti Srbije, upućen direktorki RFZO i Komisiji RFZO.

• Poverenik za zaštitu ravnopravnosti sproveo je postupak u cilju utvrđivanja pravno relevantnih činjenica i okolnosti, u skladu sa članom 35. stav 4. i članom 37. stav 2. Zakona o zabrani diskriminacije[1], pa je u toku postupka zatraženo izjašnjenje dr B., v.d. direktorke RFZO.
• U izjašnjenju dr B. B. v. d. direktorke RFZO, navedeno je:

• da je Pravilnikom o listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu Pravilnik o Listi lekova), propisano da se lekovi za lečenje reumatskih bolesti koji predstavljaju biološku terapiju, obezbeđuju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja na osnovu mišljenja Komisije RFZO, a u skladu sa propisanim indikacijama;
• da u skladu sa rešenjem o obrazovanju Komisije RFZO nadležne zdravstvene ustanove za primenu lekova etanercept, infliksimab, rituksimab, adalimumab, tocilizumab, golimumab, sekukinumab, tofacitinib i baricitinib između ostalih, su: Institut za reumatologiju, Institut za zdravstvenu zaštjitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“, Univerzitetski klinički centar Niš, Klinika za dečije interne bolesti, Specijalna bolnica za reumatske bolesti, Novi Sad, Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Klinički centar Vojvodine, Klinika za nefrologiju i kliničku imunologiju, Institut za lečenje i rehabilitaciju „Niška banja“, Vojnomedicinska akdemija, Klinika za reumatologiju i Univerzitetski klinički centar Kragujevac-Klinika za internu medicinu;
• da je zadatak Komisije RFZO da na osnovu uvida u potpunu dokumentaciju osiguranog lica koju dostavlja nadležna zdravstvena ustanova u skladu sa indikacijama iz Pravilnika o Listi lekova, odredi upotrebu određenog leka u terapiji, odnosno nastavak terapije i da odluka Komisije RFZO može da traje najduže 6 meseci nakon čega se dokumentacija ponovo dostavlja Komisiji na razmatranje;
• da je Komisija RFZO na 65. sednici održanoj 11. februara 2020. godine, na osnovu dokumentacije dostavljene iz Institutu za reumatologiju za osigurano lice A. A. odobrila uvođenje u terapiju leka „Simponi“ (golimumab) na period od 6 meseci;
• da je na 71. sednici održanoj 5. avgusta 2020. godine, Komisija RFZO, na osnovu dokumentacije dostavljene iz Institutu za reumatologiju odobrila nastavak terapije lekom „Simponi“ (golimumab) na period od 6 meseci;
• da je na 77. sednici održanoj 2. februara 2021. godine, Komisija RFZO odobrila nastavak terapije lekom „Simponi“ (golimumab) na period od 3 meseca, uz napomenu da se razmotri prelazak pacijenta u nadležnu zdravstvenu ustanovu bliže mestu prebivališta tj. Univerzitetski klinički centar Kragujevac;
• da je na 80. sednici održanoj 11. maja 2021. godine, Komisiji RFZO na osnovu dokumentacije dostavljene dostavljene iz Instituta za reumatologiju, u kojoj se između ostalog navodi da „bolesnica izričito odbija da menja zdravstvenu ustanovu, da ne želi da nastavi lečenje u KBC Kragujevac“ odobrila nastavka terapije lekom „Simponi“ (golimumab) u Institutu za reumatologiju Beograd, na lični zahtev pacijenta, na period od 3 meseca;
• da je shodno navedenim odlukama Komisije RFZO, netačna tvrdnja podnositeljke pritužbe da je Komisija RFZO, donela odluku o nastavku terapije u Univerzitetskom kliničkom centru Kragujevac, jer je odobrila nastavak terapije A. A. u Institutu za reumatologiju;
• da napominju da Univerzitetski klinički centar Kragujevac, shodno zakonima kojim se uređuje sistem zdravstvene zaštite u Republici Srbiji, predstavlja zdravstvenu ustanovu tercijalnog nivoa zdravstvene zaštite kao i Insitut za reumatologiju u Beogradu, i da se iz tog razloga ne može govoriti o neadekvatnim uslovima za lečenje odnosno primanje biološke terapije, u Univerzitetskom kliničom centru Kragujevac, kako je navedeno u pritužbi;
• da polazeći od činjenice da je Komisija RFZO, na 77. održanoj 2. februara 2021. godine, donela odluku da se razmotri prelazak A. A. u nadležnu zdravstvenu ustanovu bližu mestu prebivališta, a da je prilikom razmatranja nastavka terapije, na osnovu izveštaja Instituta za reumatologiju, u kome se navodi da pacijentkinja izričito odbija da menja zdravstvenu ustanovu, Komisija RFZO uvažila njen lični zahtev i potvrdila nastavak terapije u Institutu za reumatologiju, proizilazi da je pritužba A. A. za diskriminaciju neosnovana;
• da je RFZO, sa pritužbom upoznao predsednicu Komisije RFZO, u prilogu su dostavili odgovor predsednice Komosije RFZO.
  • U izjašnjenju dr V. V. predsednice Komisije RFZO, između ostalog navedeno je:
• da je pritužba A. A. neopravdana i da ne postoji ni jedan element za povredu prava ravnopravnosti i diskriminacije u pogledu prava na ostvarivanje zdravstvene zaštite;
• Komisija RFZO za odobravanje upotrebe lekova etanercept, infliksimab, rituksimab, adalimumab, tocilizumab, golimumab, sekukinumab, tofacitinib i baricitinib nikada nije donela odluku da A. A. iz Ivanjice treba da nastavi primenu terapije u KC Kragujevac, već da je 11. maja 2021. godine, donela odluku da A. A. nastavi da prima terapiju u Institutu za reumatologiju u Beogradu na lični zahtev;
• da je činjenično stanje da Komisija RFZO nikada nije donela odluku da A. A. terapiju treba da prima u UKC Kragujevac, zbog čega ne postoji osnov za podnošenje prijave o diskriminaciji;
• da se u pritužbi kao argument navodi da reumatologija u UKC Kragujevac „ima neadekvante uslove za primenu biološke terapije zbog manjka kadra i neadevkatnih prostorija“, i da je ovakva tvrdnja u potupnosti netačana;
• da je KC Kragujevac, imenovan kao referentna ustanova za primenu biološke terapije na osnovu rešenja Ministarstva zdravlja Republike Srbije, i da u ovom tercijalnom centru radi 5 lekara specijalista interne medicine (reumatologa), od čega su dva profesora Medicinskog fakulteta Kragujevac i 3 lekara na specijalizaciji uz ostalo osoblje u skladu sa propisima;
• da reumatologija u UKC Kragujevac raspolaže sa namenski opredeljenim prostorom i kadrom za primenu biološke terapije u reumatologiji i da u ovoj ustanovi trenutno različite vrste bioloških lekova, po odluci Komisije RFZO, dobija 282 osiguranika RFZO;
• da u poslednjih godinu dana, zbog epidemiološke situacije i poštovanja principa optimalne regionalne dostupnosti za primenu terapije, više od 100 osiguranika je nastavilo uspešnu primenu terapije u ovoj regionalnoj referentnoj ustanovi nakon prethodne primene terapije u Institutu za reumatologiju Beograd;
• da je na osnovu ovoga jasno da primena terapije odobrene od strane Komisije RFZO u zvaničnoj referentnoj tercijalnoj ustanovi ni na koji način ne može značiti diskriminaciju u pogledu prava na ostvarivanje zdravstvene zaštite;
• da upravo suprotno podnosilac pritužbe, na osnovu svog ličnog mišljenja a ne stvarnih činjenica, vrši diskriminaciju kvaliteta rada ove zdravstvene ustanove u odnosu na drugu ustanovu;
• da u skladu sa rešenjem Komisija RFZO, odobrava koji lek u kojoj referentnoj ustanovi će dobijati osiguranik čija bolest ispunjava uslove propisane Listom lekova, da se odluke Komsije RFZO odnose samo na lek i ustanovu u kojoj će na mesečnom nivou osiguranik dobijati terapiju, i da Komisija RFZO ne određuje kod kog lekara i u kojoj ustanovi će osiguranik ostvarivati sva druga svoja prava na zdravstvenu zaštitu, uključujući i izbor reumatologa koji će ga pratiti;
• da je krajnje nerealno i nekorektno shvatanje da svi osiguranici treba da dobijaju terapiju isključivo u Beogradu, čak iako su nekada u prošlosti započeli primenu leka u toj ustanovi, jer su ostale referentne ustanove navodno neadekvatne ili nekompetentne za primenu terapije i da nema osnova za tvrdnju da odluke Komisije RFZO ugrožavaju pravo na ravnopravnost i da imaju elemente diskriminacije u pogledu prava na ostvarivanje zdravstvene zaštite;
• da je u članu 46. Pravilnika o ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu RFZO predviđeno da je svim osiguranicima, posebno hroničnim treba omogućiti da terapiju dobijaju u najbližem regionalnom referentnom centru mesta prebivališta;
• da je tokom pandemija virusa COVID-19 najveći izazov u odobravanju i primeni terapije bila udaljenost mesta prebivališta osiguranika od referentnog centra u kome dobijaju terapiju, i veliki epidemiološki rizik po zdravlje imunokompromitovanih bolesnika  zbog neophodnosti putovanja svakog meseca radi snabdevanja terapijom;
• da je iz ovog razloga Komisija RFZO, u skladu sa Pravilnikom RFZO, donela odluku da se prilikom odobravanja ili nastavka terapije sukcesivno tokom poslednjih 12 meseci, osiguranicima iz zapadne Srbije i sa Kosova i Metohije terapija sprovodi u referentnoj ustanovi KC Kragujevac, a pacijentima iz južne i jugoistočne Srbije u referentnoj ustanovi Institut Niška banja;
• da su na ovaj način ispoštovane odredbe Pravilnika, obezbeđen kontinuitet u lečenju, optimalizovani troškovi RFZO i poboljšana je dostupnost terapije osiguranicima;
• da je za poslednjih godinu dana nekoliko stotina osiguranika terapiju nastavilo da dobija u svom regionalnom referentnom centru bez značajnih organizacionih problema uprkos skoro kompletnom angažovanju reumatologa iz cele Srbije i u lečenju  COVID bolesnika;
• da upravo zahvaljujući vrlo odgovornom odnosu Komisije RFZO i lekara referentnih reumatoloških ustanova, pandemija COVID nije dovela do bilo kakvih problema u odobravanju, primeni i dostupnosti terapije i da odobrenje za primenu terapije u 5 referentnih centara u ovom trenutku ima 25000 osiguranika;
• da skoro njih 60% terapiju dobija u Beogradu, pri čemu veliki broj ovih osiguranika ima mesto prebivališta i matičnu filijalu osiguranja u regionu nekog drugog referntnog centra, što bez potrebe opterećuje administriranjem Institu za reumatologiju Beograd, poskupljuje troškove lečenja (jer RFZO snosi troškove mesečnih dalekih putovanja) i smanjuje dostupnost lečenju;
• da se u nastavku izjašnjava u vezi dopisa kojim predsednica Udruženja obolelih od reumatskih bolesti obratila Predsedniku Srbije i Predsednici Vlade i direktoru RFZO;
• da je Institut za reumatologiju Beograd (u kome su terapiju dobijali i pacijenti iz cele Srbije) suočen sa problemima dostavljanja terapije tokom epidemije COVID u saradnji sa farmaceutskim kompanijama, u drugoj polovini 2020-te godine organizovao dostvljanje lekova na kućnu adresu pacijenata svakog meseca;
• da su lekovi voženi na mesečnom nivou u sve gradove, uključujući i gradove u kojima postoje referentni centri i da je suvišno objašnjavati koliko je to složen i skup proces organizovan kao iznuđen kratkoročan način da se prevaziđu izazovi pandemije;
• da su pojedini članovi Udruženja koji su terapiju dobijali preko Instituta za Reumatologiju Beorad shvatili da je dovoženje lekova na kućnu adresu njihovo pravo koje im je, nastavkom terapije u drugom regionalnom referentnom centru, sada navodno ugroženo, ali praksa dostavljanja lekova na kućnu adresu iz Instituta za reumatologiju Beograd prekinuta je januara 2021. godine;
• da je Republička stručna komisija za reumatologiju Ministarstva zdravlja i Komisija RFZO već pokrenula inicijativu i predložila RFZO da u što skorijem periodu razmotri mogućnost da se lekovi sa C liste lekova, koji se dobijaju oralno ili samoinjktovanjem, mogu dobijati preko referentne apoteke u matičnim filijalama na osnovu elektronskog recepta koji bi komisija RFZO formirala svojim odlukom, umesto dosadašnje prakse da se distribucija lekova vrši tercijalnim referentnim ustanovama, te verujemo da će u skorijoj budućnosti biti pomaka i u rešavanju ove inicijativ.

U prilogu izjašnjenja dostavljena su sledeća dokumenta: dopis RFZO br. 04-68/21-2; Pravilnik o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

2. ČINjENIČNO STANjE
   • Uvidom u dopis predsednice Udruženja obolelih od reumatskih bolesti Srbije, utvrđeno je da se imenovana obratila Direktorki RFZO i Komisiji RFZO pored ostalog izražavajaući svoje nezadovoljstvo što je u protekloj godini veliki broj obolelih od hroničnog artritisa na biološkoj terapiji u Institutu za reumatologiju Beograd, bez njihovog znanja i konsultacije između pacijenta i reumatologa koji ga leči, prebačeni u druge referentne centre za biološku terapiju u Srbiji.
   • Uvidom u izveštaj doktorke specijaliste fizikalne medicine na Institutu za reumatologiju, utvrđeno je da imenovana između ostalog navela da je podnositeljki pritužbe saopšteno da će za 3 meseca lečenje nastaviti u KC Kragujevac, s obzirom da se leči u Insitutu za reumatologiju od 2012. godiine od teške forme reumatoidnog artritisa, i da izričito odbija da menja zdravstvenu ustanovu. Takođe u izveštaju navodi da se slaže kao doktorka pacijentkinje da ne menja zdravstvenu ustanovu već lečenje nastavi u Insitutu za reumatologiju.
   • Uvidom u dopis RFZO br. 07-68/21-2 od 9. juna 2021. godine, utvrđeno je da je Komisija RFZO na 65. sednici održanoj 11. februara 2020. godine, na osnovu dokumentacije dostavljene iz Institutu za reumatologiju za osigurano lice A. A. odobrila uvođenje u terapiju leka „Simponi“ (golimumab) na period od 6 meseci. Da je na 71. sednici održanoj 5. avgusta 2020. godine, Komisija RFZO, na osnovu dokumentacije dostavljene iz Institutu za reumatologiju odobrila nastavak terapije lekom „Simponi“ (golimumab) na period od 6 meseci. Da je na 77. sednici održanoj 2. februara 2021. godine, Komisija RFZO odobrila nastavak terapije lekom „Simponi“ (golimumab) na period od 3 meseca, uz napomenu da se razmotri prelazak pacijenta u nadležnu zdravstvenu ustanovu bliže mestu prebivališta tj. Univerzitetski klinički centar Kragujevac. Da je na 80. sednici održanoj 11. maja 2021. godine, Komisiji RFZO na osnovu dokumentacije dostavljene dostavljene iz Instituta za reumatologiju, u kojoj se između ostalog navodi da „bolesnica izričito odbija da menja zdravstvenu ustanovu, da ne želi da nastavi lečenje u KBC Kragujevac“ odobrila nastavka terapije lekom „Simponi“ (golimumab) u Institutu za reumatologiju Beograd, na lični zahtev pacijenta, na period od 3 meseca;

3. MOTIVI I RAZLOZI ZA DONOŠENjE MIŠLjENjA

• Poverenik za zaštitu ravnopravnosti, prilikom odlučivanja u ovom predmetu, imao je u vidu navode iz pritužbe i izjašnjenja, kao i relevantne pravne propise u oblasti zaštite od diskriminacije.

Pravni okvir

• Poverenik za zaštitu ravnopravnosti je ustanovljen Zakonom o zabrani diskriminacije^[2] kao samostalan državni organ, nezavisan u obavljanju poslova utvrđenih zakonom. Odredbama člana 33. Zakona o zabrani diskriminacije propisana je nadležnost Poverenika za zaštitu ravnopravnosti. Jedna od osnovnih nadležnosti Poverenika jeste da prima i razmatra pritužbe zbog diskriminacije, daje mišljenja i preporuke u konkretnim slučajevima diskriminacije i izriče zakonom utvrđene mere. Pored toga, Poverenik je ovlašćen da predlaže postupak mirenja, kao i da pokreće sudske postupke za zaštitu od diskriminacije i podnosi prekršajne prijave zbog akata diskriminacije propisanih antidiskriminacionim propisima. Poverenik je, takođe, ovlašćen da upozorava javnost na najčešće, tipične i teške slučajeve diskriminacije i da organima javne vlasti preporučuje mere za ostvarivanje ravnopravnosti.

3.3. Ustav Republike Srbije^[3] zabranjuje svaku diskriminaciju, neposrednu ili posrednu, po bilo kom osnovu, a naročito po osnovu rase, pola, nacionalne pripadnosti, društvenog porekla, rođenja, veroispovesti, političnog ili drugog uverenja, imovnog stanja, kulture, jezika, starosti, psihičkog ili fizičkog invaliditeta.

3.4.Ustavna zabrana diskriminacije bliže je razrađena Zakonom o zabrani diskriminacije^[4] koji diskriminaciju definiše kao svako neopravdano pravljenje razlike ili nejednako postupanje, odnosno propuštanje (isključivanje, ograničavanje ili davanje prvenstva), u odnosu na lica ili grupe kao i članove njihovih porodica, ili njima bliska lica, na otvoren ili prikriven način, a koji se zasniva na rasi, boji kože, precima, državljanstvu, nacionalnoj pripadnosti ili etničkom poreklu, jeziku, verskim ili političkim ubeđenjima, polu, rodnom identitetu, seksualnoj orijentaciji, imovnom stanju, rođenju, genetskim osobenostima, zdravstvenom stanju, invaliditetu, bračnom i porodičnom statusu, osuđivanosti, starosnom dobu, izgledu i članstvu u političkim, sindikalnim i drugim organizacijama i drugim stvarnim, odnosno pretpostavljenim ličnim svojstvima. Članom 27. stav 1. ovog zakona zabranjena je diskriminacija lica ili grupe lica s obzirom na njihovo zdravstveno stanje, kao i članova njihovih porodica. Stavom 2. propisano je da diskriminacija postoji naročito ako se licu ili grupi lica zbog njihovih ličnih svojstava neopravdano odbije pružanje zdravstvenih usluga, postave posebni uslovi za pružanje zdravstvenih usluga koji nisu opravdani medicinskim razlozima, odbije postavljanje dijagnoze i uskrate informacije o trenutnom zdravstvenom stanju, preduzetim ili nameravanim merama lečenja ili rehabilitacije, kao i uznemiravanje, vređanje i omalovažavanje u toku boravka u zdravstvenoj ustanovi.Članom 28. Zakona o izmenama i dopunama Zakona o zabrani diskriminacije[5] je propisano da će se postupci započeti pre stupanja na snagu ovog zakona okončati po odredbama Zakona o zabrani diskrimnacije („Službeni glasnik RS“, broj 22/09) i opštih akata po kojima su započeti.

3.5. Zakonom o zdravstvenoj zaštiti^[6] propisano je da opšti interes u zdravstvenoj zaštiti u Republici Srbiji, između ostalog obuhvat i podsticanje aktivnosti za unapređivanje racionalne farmakoterapije u lečenju obolelih i povređenih. Dalje, član 21. propisuje načelo pravičnosti zdravstvene zaštite koja podrazumeva zabranu diskriminacije u prižanju zdravstvene zaštite po osnovu rase, pola, roda, seksualne orijentacije i rodnog identiteta, starosti, nacionalne pripadnosti, socijalnog porekla, veroispovesti, političkog ili drugog ubeđenja, imovnog stanja, kulture, jezika, zdravstvenog stanja, vrste bolesti, psihičkog ili telesnog invaliditeta, kao i drugog ličnog svojstva koji može biti uzrok diskriminacije.

3.6. Odredbama člana 5. Zakona o zdravstvenom osiguranju^[7] propisano je da se obavezno zdravstveno osiguranje organizuje, između ostalog i na načelu zaštite prava osiguranih lica i zaštite javnog interesa i načela stalnog unapređenja kvaliteta obaveznog zdravstvenog osiguranja. Načelo zaštite prava osiguranih lica i zaštite javnog interesa podrazumeva dužnost RFZO da, prilikom ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, omogući osiguranim licima da što lakše ostvare i zaštite svoja prava, vodeći računa da ostvarivanje njihovih prava ne bude na štetu prava drugih lica niti u suprotnosti sa zakonom utvrđenim javnim interesom (stav 5). Načelo stalnog unapređivanja kvaliteta obaveznog zdravstvenog osiguranja podrazumeva praćenje savremenih dostignuća u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja i unapređivanje sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja (stav 6). Istim članom je propisano i da se u sprovođenju obaveznog zdravstvenog osiguranja primenjuju i načela zdravstvene zaštite utvrđena zakonom kojim se uređuje zdravstvena zaštita i ostvaruju se prava pacijenata utvrđena zakonom kojim se uređuju prava pacijenata (stav 8).

3.7. Odredbom člana 46. stav 1.  Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja[8] propisano je da kada izabrani lekar oceni da osiguranom licu ne može da se obezbedi odgovarajuća zdravstvena zaštita u zdravstvenoj ustanovi na području matične filijale, dužan je da izda uput za najbližu odgovarajuću zdravstvenu ustanovu van područja matične filijale koja može da pruži zdravstvenu zaštitu osiguranom licu.

Analiza navoda pritužbe i izjašnjenja sa aspekta antidiskriminacionih propisa

3.8. Imajući u vidu okolnosti konkretnog slučaja, zadatak Poverenika za zaštitu ravnopravnosti je da utvrdi da li je Republički fonda za zdravstveno osiguranje, Komisija za odobravanje upotrebe lekova etanercept, infliksimab, rituksimab, adalimumab, tocilizumab, golimumab, sekukinumab, tofacitinib i baricitinib povredila odredbe Zakona o zabrani diskriminacije kada je odlučivala o nastavku terapije lekom Simponi (golimumab) A. A., na osnovu njenog ličnog svojstva – zdravstvenog stanja.

3.9. Poverenik najpre ukazuje da je postupak po pritužbi započeo podnošenjem pritužbe pre stupanja na snagu Zakona o izmenama i dopunama Zakona o zabrani diskriminacije, zbog čega će biti okončan po odredbama Zakona o zabrani diskrimnacije („Službeni glasnik RS“, broj 22/09). Naime, članom 28. Zakona o izmenama i dopunama Zakona o zabrani diskriminacije^[9] je propisano da će se postupci započeti pre stupanja na snagu ovog zakona okončati po odredbama Zakona o zabrani diskrimnacije („Službeni glasnik RS“, broj 22/09) i opštih akata po kojima su započeti.

3.10. Na početku Poverenik konstatuje da su u toku postupka analizirani samo oni navodi iz pritužbe i izjašnjenja koji su od značaja za utvrđivanje diskriminacije. Navodi koji se odnose na eventualne propuste u radu ili postupanju za koje su nadležni drugi državni organi, nisu uzeti u razmatranje.

3.11. U pritužbi A. A. navedeno je da o odluci Komisije RFZO obaveštena 17. marta 2021. godine, prilikom dolaska u Institut za reumatologiju Beograd, da će ubuduće primati biološku terapiju u Kliničkom centru Kragujevac umesto kao do tada na Institutu za reumatologiju Beograd. Sa druge strane u izjašnjenju B. B. v.d. direktorke RFZO, je navedeno da je na 77. sednici održanoj 2. februara 2021. godine, Komisija RFZO odobrila nastavka terapije lekom „Simponi“ (golimumab) na period od 3 meseca, uz napomenu da se razmotri prelazak pacijenta u nadležnu zdravstvenu ustanovu bliže mestu prebivališta tj. Univerzitetski klinički centar Kragujevac, a da je na 80. sednici održanoj 11. maja 2021. godine, Komisija RFZO na osnovu dokumentacije dostavljene iz Instituta za reumatologiju, u kojoj je između ostalog navedeno da „bolesnica izričito odbija da menja zdravstvenu ustanovu tj. da nastavi lečenje u KBC Kragujevac“, odobrila nastavak terapije lekom „Simponi“ A. A. u Institutu za reumatologiju Beograd, na period od 3 meseca. U prilogu izjašnjenja dostavljeno je i izjašnjenje predsednice Komisije RFZO, prof dr V. V. kao i izvod iz dokumentacije RFZO o važećim odlukama za A. A. i izvod iz Pravilnika o ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu RFZO.

3.12. Imajući u vidu utvrđeno činjenično stanje  Poverenik za zaštitu ravnopravnosti je mišljenja da RFZO, Komisija za odobravanje upotrebe lekova etanercept, infliksimab, rituksimab, adalimumab, tocilizumab, golimumab, sekukinumab, tofacitinib i baricitinib nije povredila odredbe Zakona o zabrani diskriminacije. Naime iz dokaza je nesporno da je podnositeljki pritužbe pružena zdravstvena zaštita, kao i da je nastavila lečenje u Institutu za reumatologiju Beograd. Pri utvrđivanju činjeničnog stanja Poverenik je naročito imao u vidu odredbe člana 27. Zakona o zabrani diskriminacije kojima je, između ostalog, propisano da diskriminacija postoji naročito ako se licu ili grupi lica zbog njihovih ličnih svojstava neopravdano odbije pružanje zdravstvenih usluga, postave posebni uslovi za pružanje zdravstvenih usluga koji nisu opravdani medicinskim razlozima, odbije postavljanje dijagnoze i uskrate informacije o trenutnom zdravstvenom stanju, preduzetim ili nameravanim merama lečenja ili rehabilitacije, kao i uznemiravanje, vređanje i omalovažavanje u toku boravka u zdravstvenoj ustanovi.

3.13. S tim u vezi Poverenik je cenio i navode iz pritužbe i izjašnjenja koji se odnose na to da li Univerzitetsko klinički centar Kragujevac ima uslove za lečenje, odnosno davanje biološke terapije. Nesporno je da Univerzitetsko klinički centar Kragujevac predstavlja zdravstvenu ustanovu tercijalnog nivoa zdravstvene zaštite kao i Institut za Reumatologiju Beograd. Dalje Poverenik je cenio navode iz izjašnjenja RFZO i predsednice Komisije da je Klinički centar Kragujevac imenovan kao referentna ustanova za primenu biološke terapije na osnovu rešenja Ministarstva zdravlja, te da Klinički centar Kragujevac raspolaže sa namenski opredeljenim prostorijama i kadrom za primenu biološke terapije. U izjašnjenju je navedeno da u Odeljenju za reumatologiju ovog kliničkog centra radi pet lekara specijalista interne medicine-reumatologa, kao i da u ovom kliničkom centru trenutno 282 osiguranika primaju različite vrste bioloških lekova, zbog čega je u poslednjih godinu dana, imajući u vidu epidemiološku situaciju i poštovanje principa optimalne regionalne dostupnosti za primenu terapije više od 100 osiguranika nastavilo uspešnu primenu terapije u ovoj referentnoj ustanovi nakon predhodne primene terapije u Institutu za reumatologiju Beograd. Odredbom člana 46. stav 1. Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja[10] propisano je da kada izabrani lekar oceni da osiguranom licu ne može da se obezbedi odgovarajuća zdravstvena zaštita u zdravstvenoj ustanovi na području matične filijale, dužan je da izda uput za najbližu odgovarajuću zdravstvenu ustanovu van područja matične filijale koja može da pruži zdravstvenu zaštitu osiguranom licu. Imajući u vidu navedeno, kao i da je rešenjem Ministarstva određeno više zdravstvenih ustanova koje mogu da daju ovaj vid terapije nesporno je da u skladu sa propisima pacijent može biti upućen da prima terapiju u ustanovi koja je bliža mestu stanovanja osiguranog lica.

3.14. Stoga, sagledavajući utvrđene činjenice i relevantne pravne propise, Poverenik za zaštitu ravnopravnosti je mišljenja da RFZO, Komisija za odobravanje upotrebe lekova etanercept, infliksimab, rituksimab, adalimumab, tocilizumab, golimumab, sekukinumab, tofacitinib i baricitinib nije povredila odredbe Zakona o zabrani diskriminacije.

4. MIŠLjENjE

RFZO, Komisija za odobravanje upotrebe lekova etanercept, infliksimab, rituksimab, adalimumab, tocilizumab, golimumab, sekukinumab, tofacitinib i baricitinib nije povredila odredbe Zakona o zabrani diskriminacije

Protiv ovog mišljenja nije dopuštena žalba niti drugo pravno sredstvo, jer se njime ne odlučuje o pravima i obavezama pravnih subjekata.

[1] „Službeni glasnik RS“, broj 22/09

[2] Zakon o zabrani diskriminacije, član 1. stav 2.

[3] „Službeni glasnik RS“, broj 98/06

[4] „Službeni glasnik RS“, broj 22/09

[5] „Službeni glasnik RS“, broj 52/21

[6] „Službeni glasnik RS“, br. 25/19, član 17. stav 1. tačka 18),

[7] „Službeni glasnik RS“, br. 25/19

[8] „Službeni glasnik RS“, br. 10/10, 18/10 – ispr, 46/10, 52/10 – ispr, 80/10, 60/11 – odluka US, 1/13, 108/17, 82/19 – dr. pravilnik i 31/21 – dr. pravilnik

[9] „Službeni glasnik RS“, broj  52/21

[10] „Službeni glasnik RS“, br. 10/10, 18/10 – ispr, 46/10, 52/10 – ispr, 80/10, 60/11 – odluka US, 1/13, 108/17, 82/19 – dr. pravilnik i 31/21 – dr. pravilnik

POVERENICA ZA ZAŠTITU RAVNOPRAVNOSTI

Brankica Janković

229-21 Pritužba zbog diskriminacije u oblasti zdravstvne zaštite na osnovu ličnog svojstva zdravstveno stanje