бр. 07-00-166/2016-02 датум: 26.5.2016.

МИШЉЕЊЕ

Мишљење је донето у поступку поводом притужбе С.Р. из С, поднете у име и уз сагласност његовог сина Д.Р, против Републичког фонда за здравствено осигурање. У притужби је, између осталог, наведено да се Д. лечи од тешког облика остеопорозе, а дијагностикован му је Вестов синдром, церебрална парализа и епилепсија, те да му је за даље лечење, потребан лек Фортео који се налази на листи лекова РФЗО (листа А1), али се овај лек „даје само женама, а не и мушкарцима, иако болују од исте болести“. Републички фонд за здравствено осигурање је у изјашњењу навео да не постоје разлике у условима за прописивање и издавање лека Фортео у погледу година живота или пола, већ су ограничења заснована на медицинским параметрима. У току поступка је утврђено да је Д. Р. дијагностикована остеопороза, да је 2015. године имао прелом бутне кости, те да његов лекар сматра да треба да отпочне са применом лека Фортео. Међутим, како Д. није у постменопаузи, он овај лек не може да прибави на терет обавезног здравственог осигурања. Повереница за заштиту равноправности констатовала је да је анализа овог предмета показала да иако РФЗО у свом правилнику није изричито навео да само жене могу да прибаве лек Фортео на терет обавезног здравстеног осигурања, услов за прописивање и издавање овог лека везан за постменопаузу јасно указује да ни један мушкарац, иако испуњава све остале услове, због својих биолошких и физиолошких карактеристика не може да прибави овај лек. Наиме, иако постменопауза свакако представља и медицински параметар, она такође указује и на пол особе која пролази кроз овај процес, те она, као услов за издавање и прописивање лека Фортео, у потпуности онемогућава особе мушког пола да прибаве овај лек на терет средстава обавезног здравственог осигурања. Повереница за заштиту равноправности дала је мишљење да је ускраћивањем права Д. Р. да прибави прописан лек Фортео на терет средстава обавезног здравственог осигурања, Републички фонд за здравствено осигурање извршио посредну дискриминацију на основу пола, забрањену чланом 7. Закона о забрани дискриминације. Због тога је Републичком фонду за здравствено осигурање препоручено да предузме све неопходне радње и мере из своје надлежности којима ће обезбедити да, лек Фортео, уз испуњење услова заснованих на медицинским параметрима за прописивање и издавање овог лека, буде доступан и мушкарцима на терет средстава обавезног здравственог осигурања, те да убудуће води рачуна да у оквиру својих редовних послова и активности, не крши прописе о забрани дискриминације.

1. ТОК ПОСТУПКА

1.1. Повереница за заштиту равноправности примила је притужбу С.Р. из С, поднету у име и уз сагласност његовог сина Д.Р, против Републичког фонда за здравствено осигурање.
1.2. У притужби је, између осталог, наведено:
– да се Д. лечи од тешког облика остеопорозе, а дијагностикован му је Вестов синдром, церебрална парализа и епилепсија,
– да је Д, за даље лечење, потребан лек Фортео који се налази на листи лекова РФЗО (листа А1), али се „даје само женама, а не и мушкарцима, иако болују од исте болести“.
1.3. Уз притужбу је достављен извештај лекара специјалисте др М. П. за пацијента Д.Р.
1.4. Повереница за заштиту равноправности спровела је поступак у циљу утврђивања правно релевантних чињеница и околности, a у складу са чланом 35. став 4. и чланом 37. став 2. Закона о забрани дискриминације , па је у току поступка прибављено изјашњење Републичког фонда за здравствено осигурање.
1.5. У изјашњењу извршне директорке за правне послове РФЗО А. Р, између осталог, наведено је:
– да је одлуком Уставног суда бр. Iуо-515/2011 утврђено да одредбе чл. 4. ст. 1. тач. 2. и 3. Правилника о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања , у време важења, нису биле у сагласност са Уставом и законом, као и да се покреће поступак за утврђивање неуставности и незаконитости ових одредаба, а у вези са ограничењем у прописивању лекова са листе лекова у односу на године живота осигураног лица и популациону групу Правилника о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ,
– да је Управни одбор РФЗО, 8. августа 2013. године, донео Правилник о изменама и допунама Правилника о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања , а у којем су брисана ограничења у индикацијама и напоменама за одређене лекове, а који се тичу година живота осигураног лица, осим ако су године живота наведене у сажетку карактеристика лека као саставном делу дозволе за лек или у закону,
– да су индикације за лек Фортео измењене, односно, уместо „1. За секундарну превенцију остеoпоротичних прелома код жена у постменопаузи старосне доби 65 година (…); 2. За секундарну превенцију остеoпоротичних прелома код жена у постменопаузи са верификованим преломом (…)“ сада гласе: „1. За секундарну превенцију остеопоротичних прелома код пацијената у постменопаузи (…)“ и „За секундарну превенцију остеопоротичних прелома код пацијената у постменопаузи са верификованим преломом (…)“,
– да се може закључити да не постоје разлике у условима за прописивање и издавање лека Фортео у погледу година живота или пола, већ су засновани на медицинским параметрима.

2. ЧИЊЕНИЧНО СТАЊЕ

2.1. Увидом у извештај лекара специјалисте проф. др сц. мед. М. П. из Клинике за ендокринолигију, дијабетес и болести метаболизма Клиничког центра Србије, бр. 2-007931/16 од 22. фебруара 2016. године, утврђено је да пацијент Д.Р. болује од церебралне парализе, епилепсије и остеопорозе. У априлу 2015. године Д. је имао прелом леве бутне кости без трауме и прегледан је код реуматолога због остеопорозе. У налазу је консатовано да је Д. непокретан и да има веома малу коштану масу због чега „лечење бисфосфонатима нема рационално оправдање, већ је лечење избора анаболичко лечење са терипаратидом –ФОРТЕО пен“. На полеђини извештаја др М. П. написао је: „Анаболичка терапија (ФОРТЕО пен-терипаратид) је одобрен само за примену код жена у постменопаузи са остеопорозом и фрактурама, а није одобрен за примену код мушкараца који имају исти проблем што је чин дискриминације према пацијентима, те пацијент Р. Д. не може да добије наведени лек на терет фонда ЗО, иако има тешку остеопорозу“.

2.2. Правилником о листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравстевног осигурања , у листи А1 – Лекови који се прописују и издају на обрасцу лекарског рецепта, лек Фортео класификован је под ознаком АТЦ – Х05АА02. У рубрици индикације, прописано је да се овај лек може прописати и издати на терет срестава обавезног здравственог осигурања уз индикације: 1. за секундарну превенцију остеопоротичних прелома код пацијената у постменопаузи које су имале бар један прелом узрокован траумом малог интензитета уз верификовану остеопорозу (остеодензитометријски налаз ДЕXА Т вредност ≤ – 2,5 СД на куку или лумбалној кичми) и 2. за секундарну превенцију остеопоротичних прелома код пацијената у постменопаузи са верификованим преломом код којих је након употребе бисфосфоната током најмање годину дана лечења дошло до новог прелома и пада вредности ДЕXА Т у односу на вредност пре почетка лечења.

3. МОТИВИ И РАЗЛОЗИ ЗА ДОНОШЕЊЕ МИШЉЕЊА

3.1. Повереница за заштиту равноправности, приликом одлучивања у овом предмету ценила је наводе из притужбе и изјашњења, доказе који су приложени, као и релевантне правне прописе у области заштите од дискриминације.

Правни оквир

3.2. Повереник за заштиту равноправности је самосталан, независан и специјализован државни орган установљен Законом о забрани дискриминације са задатком да ради на сузбијању свих облика и видова дискриминације и остваривању равноправности у друштвеним односима. Надлежност Повереника за заштиту равноправности широко је одређена, у складу са међународним стандардима, како би се омогућило да делотворно и ефикасно остварује своју улогу. Једна од основних надлежности Повереника јесте да прима и разматра притужбе због дискриминације, даје мишљења и препоруке у конкретним случајевима дискриминације и изриче законом утврђене мере. Поред тога, Повереник је овлашћен да предлаже поступак мирења, као и да покреће судске поступке за заштиту од дискриминације и подноси прекршајне пријаве због аката дискриминације прописаних антидискриминационим прописима. Повереник је, такође, овлашћен да упозорава јавност на најчешће, типичне и тешке случајеве дискриминације и да органима јавне власти препоручује мере за остваривање равноправности.
3.3. Европска конвенција за заштиту људских права и основних слобода из 1950. године, у чл. 14. забрањује дискриминацију, односно, прописује да се уживање права и слобода предвиђених у овој Конвенцији обезбеђује без дискриминације по било ком основу, као што су пол, раса, боја коже, језик, вероисповест, политичко или друго мишљење, национално или социјално порекло, веза са неком националном мањином, имовно стање, рођење или други статус.
3.4. Устав Републике Србије у чл. 21. забрањује сваку дискриминацију, непосредну или посредну, по било ком основу, а нарочито по основу расе, пола, националне припадности, друштвеног порекла, рођења, вероисповести, политичког или другог уверења, имовног стања, културе, језика, старости и психичког или физичког инвалидитета.
3.5. Уставна забрана дискриминације ближе је разрађена Законом о забрани дискриминације, који у чл. 2. ст. 1. тач. 1. прописује да дискриминација и дискриминаторно поступање означавају свако неоправдано прављење разлике или неједнако поступање, односно пропуштање (искључивање, ограничавање или давање првенства), у односу на лица или групе као и на чланове њихових породица, или њима блиска лица, на отворен или прикривен начин, а који се заснива на раси, боји коже, прецима, држављанству, националној припадности или етничком пореклу, језику, верским или политичким убеђењима, полу, родном идентитету, сексуалној оријентацији, имовном стању, рођењу, генетским особеностима, здравственом стању, инвалидитету, брачном и породичном статусу, осуђиваности, старосном добу, изгледу, чланству у политичким, синдикалним и другим организацијама и другим стварним, односно претпостављеним личним својствима.
3.6. Закон о равноправности полова у чл. 20. забрањује дискриминацију по основу пола приликом остваривања и уживања права из области социјалне заштите, без обзира на субјекте који организују и спроводе ову заштиту.
3.7. Одредбама чл. 5. ст. 2. Закона о здравственом осигурању прописано је да се у спровођењу обавезног здравственог осигурања примењују начела здравствене заштите и остварују права пацијената, утврђена законом којим се уређује здравствена заштита.
3.8. Закон о здравственој заштити у чл. 20. прописује начело правичности здравствене заштите, које се остварује, између осталог, и забраном дискриминације приликом пружања здравствене заштите по основу расе, пола, старости, националне припадности, социјалног порекла, вероисповести, политичког или другог убеђења, имовног стања, културе, језика, врсте болести, психичког или телесног инвалидитета.
3.9. Правилником о листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравстевног осигурања, у листи А1 – Лекови који се прописују и издају на обрасцу лекарског рецепта, лек Фортео класификован је под ознаком АТЦ – Х05АА02. У рубрици индикације, прописано је се овај лек може прописати и издати на терет срестава обавезног здравственог осигурања уз индикације: 1. за секундарну превенцију остеопоротичних прелома код пацијената у постменопаузи које су имале бар један прелом узрокован траумом малог интензитета уз верификовану остеопорозу (остеодензитометријски налаз ДЕXА Т вредност ≤ – 2,5 СД на куку или лумбалној кичми) и 2. за секундарну превенцију остеопоротичних прелома код пацијената у постменопаузи са верификованим преломом код којих је након употребе бисфосфоната током најмање годину дана лечења дошло до новог прелома и пада вредности ДЕXА Т у односу на вредност пре почетка лечења.

Анализа доказа достављених уз притужбу и навода из изјашњења

3.10. Неспорно је да је Д. Р. дијагностикована остеопороза, да је 2015. године имао прелом бутне кости, те да његов лекар сматра да треба да отпочне са применом лека Фортео. Међутим, како Д. није у постменопаузи, он овај лек не може да прибави на терет обавезног здравственог осигурања.
3.11. Повереница за заштиту равноправности, на почетку, размотрила је да ли је у овом случају извршена непосредна дискриминација. Како Закон о забрани дискриминације у члану 6. дефинише непосредну дискриминацију као стављање у неједнак положај лица или групе лица које се налазе у истој или сличној ситуацији, било којим актом, радњом или пропуштањем, на основу њиховог личног својства, Повереница за заштиту равноправности је мишљења да Републички фонд за здравстено осигурање није непосредно дискриминисао подносиоца притужбе, јер је у Правилнику о листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравстевног осигурања, прописао услове за издавање лека Фортео који су једнаки за све. Међутим, чињеница да није извршена непосредна дискриминација истовремено не значи да до дискриминације није дошло, стога је задатак Поверенице за заштиту равноправности био да оцени да ли је евентуално дошло до извршења другог облика дискриминације – посредне дискриминације. Наиме, према одредби члана 7. Закона о забрани дискриминације посредна дискриминација постоји ако се лице или група лица, због његовог односно њиховог личног својства, ставља у неповољнији положај актом, радњом или пропуштањем које је привидно засновано на начелу једнакости и забране дискриминације, осим ако је то оправдано законитим циљем, а средства за постизање тог циља су примерена и нужна. До посредне дискриминације долази не само када се лица која се налазе у истој или сличној ситуацији, без објективног и разумног оправдања, третирају различито, на основу њиховог личног својства, већ и онда када се лица која се налазе у битно различитим ситуацијама не третирају различито, изузев ако за то постоји објективно и разумно оправдање. Дакле, овај вид посредне дискриминације је недозвољен управо због тога што се лица, односно групе која имају различита лична својства неоправдано третирају на исти начин. Будући да је подносилац притужбе изнео чињенице и понудио доказе којима је учинио вероватним акт дискриминације, терет доказивања да услед таквог акта није дошло до повреде начела једнакости сноси РФЗО, сагласно чл. 45. Закона о забрани дискриминације.
3.12. Стога, Повереница за заштиту равноправности анализирала је индикације на основу којих пацијент може да прибави лек Фортео на терет обавезног здравстеног осигурања.
3.13. Увидом у листу А1 Правилника о листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравстевног осигурања, утврђено је да овај лек, на терет средстава обавезног здравственог осигурања, могу да прибаве пацијенти који су у постменопаузи, ако су имали бар један прелом узрокован траумом малог интезитета уз верификовану остеопорозу (остеодензитометријски налаз ДЕXА Т вредност ≤ – 2,5 СД на куку или лумбалној кичми) или верификован прелом код којих је након употребе бисфосфоната током најмање годину дана лечења дошло до новог прелома и пада вредности ДЕXА Т у односу на вредност пре почетка лечења.
Повереница за заштиту равноправности мишљења је да су наведене индикације за лек Фортео формулисане веома јасно и да се привидно једнако односе на све пацијенте којима лекари прописују коришћење овог лека.
3.14. Међутим, да би се испитало да ли је Д.Р. посредно дискриминисан на основу свог пола тиме што не може да добије лек Фортео на терет средстава обавезног здравстеног осигурања, јер није у постменопаузи, потребно је најпре размотрити да ли се он, као мушкарац, налази у битно различитој ситуацији у односу на жене.
3.15. Имајући у виду навод из изјашњења РФЗО да не постоје разлике „у погледу пола“ за прописивање и издавање лека Фортео, већ су услови засновани искључиво на медицинским параметрима, Повереница за заштиту равноправности анализирала је услов који Д.Р. не испуњава (постменопауза) и због кога не може да добије овај лек на терет обавезног здравственог осигурања. Наиме, како се наводи у стручној литератури написаној на ову тему, менопауза је део природног процеса старења жене, односно, процес у којем долази до смањене функције јајника и смањеног лучења хормона естрогена и прогестерона. Она представља крај физиолошких менструалних крварења, односно крај репродуктивне фазе жене. Са друге стране, постменопауза је раздобље које наступа након последње менструације у животу жене, односно менопаузе. С тим у вези, јасно је да подносилац притужбе никада не може да прибави лек Фортео на терет средстава обавезног здравстеног осигурања из простог разлога што није жена, па стога биолошки не може да буде у менопаузи и постменопаузи, имајући у виду да је у питању природни и физиолошки процес кроз који пролазе искључиво жене.
3.16. Повереница за заштиту равноправности констатује да анализа овог предмета показује да иако РФЗО у свом Правилнику није изричито навео да само жене могу да прибаве лек Форте на терет обавезног здравстеног осигурања, услов за прописивање и издавање овог лека везан за постменопаузу јасно указује да ни један мушкарац, иако испуњава све остале услове, због својих биолошких и физиолошких карактеристика не може да прибави овај лек. Наиме, иако постменопауза свакако представља и медицински параметар, она такође указује и на пол особе која пролази кроз овај процес, те она, као услов за издавање и прописивање лека Фортео, у потпуности онемогућава особе мушког пола да прибаве овај лек на терет средстава обавезног здравственог осигурања. На тај начин, без валидиних медицинских разлога, а само на основу личног својства, једна категорија осигураника доводи се у неравноправан положај у односу на остале осигуранике, јер им се ускраћује право на лекове, а тиме и право на адекватну здравствену заштиту, посебно имајући у виду чињеницу да овај лек може бити индукаван за лечење болести како жена тако и мушкараца.
3.17. На основу наведеног, Повереница за заштиту равноправности је мишљења да је РФЗО, прописивањем услова и критеријума којима се ограничава прописивање и издавање лека Фортео на терет средстава обавезног здравственог осигурања, извршио посредну дискриминацију подносиоца притужбе на основу његовог личног својства – пола.

4. МИШЉЕЊЕ

Ускраћивањем права Д.Р. да прибави прописан лек Фортео на терет средстава обавезног здравственог осигурања, Републички фонд за здравствено осигурање извршио је посредну дискриминацију на основу пола, забрањену чл. 7. Закона о забрани дискриминације.

5. ПРЕПОРУКА

Повереница за заштиту равноправности, на основу члана 33. става 1. тачка 1. Закона о забрани дискриминације, препоручује Републичком фонду за здравствено осигурање да:
5.1. Предузме све неопходне радње и мере из своје надлежности којима ће обезбедити да, лек Фортео, уз испуњење услова заснованих на медицинским параметрима за прописивање и издавање овог лека, буде доступан и мушкарцима на терет средстава обавезног здравственог осигурања.
5.2. Убудуће води рачуна да у оквиру својих редовних послова и активности, не крши законске прописе о забрани дискриминације.

Потребно је да Републички фонд за здравствено осигурање обавести Повереницу за заштиту равноправности о планираним мерама у циљу спровођења ове препоруке, у року од 30 дана од дана пријема мишљења са препоруком
Против овог мишљења са препоруком није допуштена жалба нити било које друго правно средство, јер се њиме не одлучује о правима и обавезама правних субјеката. Сагласно члану 40. Закона о забрани дискриминације, уколико Републички фонд за здравствено осигурање не поступи по препоруци у року од 30 дана, биће донето решење о изрицању мере опомене, против којег није допуштена жалба, а за случај да ово решење не спроведе, Повереница за заштиту равноправности може о томе обавестити јавност преко средстава јавног информисања и на други погодан начин.

ПОВЕРЕНИЦА ЗА ЗАШТИТУ РАВНОПРАВНОСТИ

Бранкица Јанковић

Притужба С.Р. против РФЗО због дискриминације по основу пола у области пружања здравствених услуга