бр. 021-01-512/3/2022-02 датум: 30.10.2023.године
РЕПУБЛИЧКИ ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРАЊЕ
Проф. др Сања Радојевић Шкодрић, в.д. директорке
11000 Београд
Јована Мариновића бр.2
Ваша веза: 30-09-070.02-2/2022-2
Предмет: Иницијатива за унапређење репродуктивног здравља
Поштована госпођо Радојевић Шкодрић,
Повереник за заштиту равноправности примио је Ваш допис број 30-09-070.02-2/2022-2, поводом Иницијативе Повереника за измену и допуну Правилника о листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања (у даљем тексту: Листа лекова). У допису сте, између осталог, појаснили правила и процедуре које се односе на утврђивање Листе лекова који се издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања. Наиме, истакли сте да се, у складу са Правилником о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања на Листи лекова налази више различитих оралних контрацептивних лекова који се обезбеђују на терет средстава обавезног здравственог осигурања за индикацију „хормонска контрацепција (Z30)“, а уводе се у терапију на основу мишљења гинеколога или ендокринолога и то:
- LEGRAVAN (levonorgestrel, etinilestradiol),film tableta, blister 1 po 21 (0,15 mg + 0,03 mg);
- LINDYNETTE 20 ( gestoden, etinilestradiol) obložena tableta, blister, 1 po 21 (75 mcg + 20 mcg);
- DAYLETTE (drospirenon, etinilestradiol) film tableta, blister, 28 po (3 mg + 0,02 mg) (24 + 4 placebo) и
- BELARA (hlormadinon, etinilestradol) film tableta, blister, 21 po (2 mg + 0,03 mg).
Навели сте да према одредбама члана 69. став 1. Закона о здравственом осигурању носилац дозволе за лек подноси Републичком фонду захтев за стављање лека на Листу лекова, измену и допуну Листе лекова, односно скидање лека са Листе лекова са документацијом прописаном општим актом којим се утврђују критеријуми, начин и услови за стављање лекова на Листу лекова, односно за скидање лекова са Листе лекова. Даље сте навели да до 27.12.2022. године Републичком фонду није поднет ниједан захтев за стављање оралног контрацептивног лека на Листу лекова, већ је поднет захтев за стављање на Листу лекова лека LEVOSERT (levonorgestrel), intrauterini dostavni sistem, blister, 1 po 20 mcg/24h, који се поставља у шупљину материце, за индикацију „хормонска контрацепција (Z30)“, која се налази у поступку разматрања, а да одлуку о поднетим захтевима за стављање лека на Листу лекова доноси Централна комисија за лекове, на основу мишљења надлежних стручних комисија, у складу са расположивим финансијским средствима.
Такође, истакли сте да ћете у оквиру својих надлежности, наставити са активностима у циљу унапређења права свих осигураних лица у погледу доступности лекова на терет средстава обавезног здравственог осигурања, укључујући и лекове за контрацепцију, и да ћете Централну комисију за лекове упознати са иницијативом Повереника за заштиту равноправности.
С тим у вези, Повереник се захваљује на одговору Републичког фонда, као и упознавању Централне комисију за лекове са иницијативом Повереника, имајући у виду да је у надлежности ове комисије утврђивање предлога Листе лекова, односно њене измене и допуне и предлоге за скидање одређених лекова са Листе лекова.
Имајући у виду протек времена од упућене иницијативе, користимо прилику да појаснимо проблеме на које указују поједина истраживања, као и организације цивилног друштва које нам се обраћају. Тако је у допису Аутономног женског центра указано да су цене контрацептивних средстава такве да утичу на доступност наведених средстава, те да би било јако важно да се обезбеди да контрацептивна средства са Листе А1 буду предвиђена на Листи А – како би жене добиле квалитетнија и разноврснија орална контрацептивна средства за минималну партиципацију од 50 динара.
У обраћању Поверенику Аутономни женски центар се осврнуо на извештај организација цивилног друштва „Тамни облаци над Србијом[1]“, у којем је, између осталог, наведено да „модерна контрацептивна средства нису лако доступна. Лекови из групе оралних контрацептива (листа А и листа А1) издају се на терет средстава обавезног здравственог осигурања. У листи А налази се само једно контрацептивно средство које се издаје уз образац здравственог рецепта и уз партиципацију кориснице, у фиксном износу од 50 динара за свако паковање. У листи А1 (алтернативна листа) налази се пет врста контрацептивних средстава која се добијају уз лекарски рецепт и партиципацију од 75-90% цене, без обзира да ли постоји основ за ослобађање од партиципације. Сва остала контрацептивна средства купују се у пуном износу цене. У овом извештају такође је наведено и да „два средства за хитну контрацепцију (која се примењују у одређеним роковима након незаштићеног односа ради спречавања нежељене трудноће) издају се без рецепта, а плаћају се у пуном износу (539-1845 динара по паковању)[2]“. Указали су да се на контрацептивна средства плаћа партиципација од 75, 80 и 90% цене лека, која је РФЗО навео у свом одговору на иницијативу, а која се налазе на Листи А1, што значи да LINDYNETTE кошта пацијенткињу 356,94 динара, DAYLETTE – 528,58 динара, а нпр. BELARA – 1027,41 динар.
Повереник је проверио цене наведених контрацептивних средстава у апотекама, и утврдио да цене варирају, при чему је партиципација која се плаћа велика. Дакле, ова контрацептивна средства се могу купити по пуној цени, или, уколико особа има рецепт, по цени нижој за 10-25%. Иако се не може занемарити важност утврђене партиципације, сматрамо да наведено ипак не чини доступним ова контрацептивна средства, посебно за сиромашније слојеве друштва.
У прилог наведеном говоре и индикатори стања сексуалног и репродуктивног здравља који су још неповољнији код депривираних и маргинализованих група, посебно код Ромкиња, али и код оних који живе на граници сиромаштва, из руралних крајева, жена са инвалидитетом и лица која живе са инфекцијом хумане имунодефицијенције (ХИВ). У извештају „Тамни облаци над Србијом“ наведено је да свега 7,2% Ромкиња које живе у ромским насељима користи савремену и ефикасну контрацепцију, а традиционалну 54%. Стопа рађања Ромкиња адолесценткиња износи 157 на 1000 девојака узраста 15-19 година[3].
У Националном програму очувања и унапређења сексуалног и репродуктивног здравља грађана Републике Србије[4] наведено је да „мада све већи број младих у Републици Србији следи савремене тенденције у сексуалном понашању, мали број користи ефикасну контрацепцију. Чак и када на почетку сексуалне активности користе кондом, највећи број адолесцената наставља са традиционалним и недовољно ефикасним методом прекинутог сношаја (coitus interruptus), што их разликује од младих из западноевропских земаља који се најчешће одлучују за контрацептивну пилулу. Стид да набаве контрацепцију, страх од одласка код лекара и бојазан да ће околина сазнати да су сексуално активни су, поред недовољног знања и предрасуда о контрацепцији, главни разлози таквог стања. Стопа адолесцентних трудноћа се током једне календарске године у Републици Србији процењује на 50 на 1.000 девојака“[5].
С тим у вези указујемо на податке наведене у Стратегији за родну равноправност[6] (у даљем тексту: Стратегија). У овој стратегији су анализирани родни аспекти (тачка 5.3.) здравствене заштите и социјалне сигурности, и дат је статистички приказ броја прекида трудноћа, као и неки од разлога некоришћења контрацептивних средстава што доводи до нежељених трудноћа. У Стратегији је наведено да је „у 2019. години било пријављено 13.901 прекида трудноће. Најзаступљенији су медицински индуковани прекиди трудноће којих је било 9.843 (70,8%). Од свих жена које су имале медицински, односно легално индукован прекид трудноће, највише је оних у доби 25–34 године (45,1%), а жене млађе од 20 година чине 3,6% укупног броја легално индукованих прекида трудноће. Искуство прекида нежељене трудноће је распрострањеније код жена са основним образовањем (28%) и жена из најсиромашнијих домаћинстава (15%). Стопа адолесцентских трудноћа у Србији износи 19,3 (на 1000 трудноћа), што ове девојчице доводи у посебан ризик од напуштања школовања које за собом повлачи друге последице, између осталог, сиромаштво и насиље. Истовремено, стопа рађања адолесценткиња у ромским насељима износи 163 на хиљаду жена старости 15–19 година. У Стратегији је наведено да забрињава однос свих институција а посебно здравствених установа према малолетничким трудноћама, односно девојчицама које затрудне пре навршене 14 године. Здравствени радници у значајном броју овакве ситуације образлажу обичајима и традицијом, првенствено заступљеним у ромским породицама и не пријављују случајеве полицији“[7]. Такође, у Стратегији је наведено и да „прекид трудноће из немедицинских разлога не спада у здравствену услугу која је покривена обавезним здравственим осигурањем, да недостају системска решења у едукацији и информисању младих, те да није предвиђен посебан основ осигурања за жртве силовања осим општих правила осигурања, као и да подаци о саветодавним активностима, питањима слободног и информисаног одлучивања и избора жена не постоје“[8].
У Националном програму један од специфичних циљева (6.2.1.) налаже да је потребно „омогућити свим људима да доносе информисане одлуке о свом сексуалном и репродуктивном здрављу и обезбедити поштовање, заштиту и испуњење њихових сексуалних и репродуктивних права“. У образложењу овог специфичног циља наведено је, између осталог, да „образовање за безбедно сексуално и репродуктивно понашање није системски решено у Републици Србији. Постоје и велики психолошки отпори према коришћењу модерне контрацепције, првенствено условљени погрешним уверењима о њеним штетним ефектима на здравље, да у здравственим установама постоји много прилика за информисање и саветовање о различитим темама из области сексуалног и репродуктивног здравља и права а да досадашња пракса, међутим, показује многе препреке за квалитетан саветодавни рад. У образложењу је, такође, наведено, да посебно важна циљна група за саветовање о планирању породице јесу жене које захтевају намерни прекид трудноће, јер су у већем ризику од поновног суочавања са непланираном трудноћом у односу на општу популацију жена. С обзиром да се намерни прекид трудноће углавном обавља у стационарним здравственим установама, потребне су посебне мере које ће те жене мотивисати да почну да користе ефикасну контрацепцију непосредно после прекида трудноће[9].
Како је наведено у Националном програму „планирање трудноћа ефикасним методима контрацепције чува плодност и унапређује опште здравље, за разлику од контроле рађања традиционалном и непоузданом контрацепцијом која се комбинује са честим прибегавањем намерном прекиду трудноће[10]“. Као највећи проблеми наводе се доминантно конзервативна контрола рађања, ризично сексуално понашање адолесцената и младих и незадовољавајући обим ангажовања у очувању сексуалног и репродуктивног здравља целокупне популације, а посебно вулнерабилних категорија, попут социјално депривираних и маргинализованих категорија[11].
У прилог овој иницијативи, Повереник подсећа на закључне препоруке CEDAW Комитета (из 2019. године), а у вези са Четвртим периодичним извештајем Републике Србије на основу Конвенције о укидању свих облика дискриминације жена – CEDAW конвенције, у којој је између осталог препоручено да Република Србија хитно подигне свест грађана о модерним облицима контрацепције и да осигура да се абортус не користи као начин контрацепције, кроз едукацију и медијске кампање, посебно таргетирајући младе дечаке и девојчице, и посебно у ромској популацији, као и старије жене, да унапреди приступ контрацептивним средствима, укључујући да се повезани трошкови осигурају у оквиру државног здравственог осигурања[12]. Поједине земље, су с тим у вези увеле и бесплатан прекид трудноће из немедицинских разлога (нпр. Велика Британија, Италија, Холандија, Шпанија, Португалија, Шведска, Белгија, Кипар…).
Такође, у Извештају о родној равноправности у Европској унији за 2022. годину[13], између осталог, наведено је да је 2021. године парламент усвојио извештај којим се земље ЕУ позивају да заштите и побољшају сексуално и репродуктивно здравље жена, прoмoвишући универзални приступ безбедном и легалном абортусу, висококвалитетној контрацепцији и сексуалном образовању у основним и средњим школама, уклањању свих препрека услугама у вези са сексуалним и репродуктивним здрављем, уз ослобађање од ПДВ-а на менструалне производе. Парламент ЕУ је изјавио да су кршења сексуалног и репродуктивног здравља облика насиља над женама и девојчицама и да ометају напредак ка родној равноправности, те су позвали све земље чланице ЕУ да осигурају женама да имају висококвалитетна, свеобухватна и доступна сексуална и репродуктивна права, и да уклоне све препреке које их спречавају да користе релевантне услуге[14].
Имајући у виду да одговарајућа, доступна и приступачна контрацепција штити репродуктивно и сексуално здравље становништва и утиче на смањење нежељених трудноћа, а самим тим и увећање трошкова лечења на терет Фонда сматрамо важним да РФЗО, односно надлежна Централна комисија размотри и ову допуну иницијативе.
Републички фонд за здравствено осигурање потребно је да обавести Повереника о предузетим активностима овим поводом.
[1] „Тамни облаци над Србијом“ Извештај у сенци за Четврти периодични извештај Републике Србије, током 72. сесије Комитета CEDAW организација цивилног друштва Аутономни женски центар, Астра и Жене у црном, 2019. година, стр. 48, https://www.womenngo.org.rs/images/CEDAW/CEDAW_Tamni_oblaci_nad_Srbijom.pdf
[2] https://www.womenngo.org.rs/images/CEDAW/CEDAW_Tamni_oblaci_nad_Srbijom.pdf стр. 48.
[3] https://www.womenngo.org.rs/images/CEDAW/CEDAW_Tamni_oblaci_nad_Srbijom.pdf стр.47
[4] https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg
[5] Национални програм очувања и унапређења сексуалног и репродуктивног здравља грађана Републике Србије, тачка 3.2. Ризично сексуално и репродуктивно понашање омладине https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg ,
[6] https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/strategija/2021/103/1
[7] Стратегија за родну равноправност, тачка 5.3.1. Здравствена заштита https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/strategija/2021/103/1
[8] Стратегија за родну равноправност, тачка 5.3.1. Здравствена заштита https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/strategija/2021/103/1
[9]Национални програм очувања и унапређења сексуалног и репродуктивног здравља грађана Републике Србије, тачка, тачка 6.2.1. Специфични циљеви https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg
[10] Национални програм очувања и унапређења сексуалног и репродуктивног здравља грађана Републике Србије, тачка, тачка 2. Значај планирања породице https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg
[11] https://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/eli/rep/sgrs/vlada/uredba/2017/120/2/reg
[12] Закључне препоруке у Четвртом периодичном извештају за Србију, параграф 38. под а), https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N19/071/73/PDF/N1907173.pdf?OpenElement
[13] file:///C:/Users/poverenik8/Desktop/2022%20report%20on%20gender%20equality%20in%20the%20eu-DSAU22001ENN.pdf стр.50
[14] https://www.europarl.europa.eu/news/en/press-room/20210621IPR06637/eu-countries-should-ensure-universal-access-to-sexual-and-reproductive-health
ПOВEРEНИЦA ЗA ЗAШTИTУ РAВНOПРAВНOСTИ
Брaнкицa Jaнкoвић
418-22 Иницијатива РФЗО за измену правилника у циљу унапредјења сексуалног и репродуктивног здравља 
