бр. 07-00-151/2014-02 датум: 1. 8. 2014.

МИШЉЕЊЕ

Мишљење је донето у поступку поводом притужбе коју je у име и уз сагласност С. Л, поднео Ц. а. п. з. „К. к.“ против Дома здравља З. из Б, због дискриминације на основу здравственог стања. У притужби је наведено да је С. Л. отишла у Службу за физикалну медицину и рехабилитацију Дома здравља „З.“ 17. децембра 2013. године и да јој је том приликом издата терапијска листа на којој је црвеним фломастером исписано „HIV infectio!“. У изјашњењу Дома здравља „З.“ нису оспорени наводи из притужбе у погледу означавања ХИВ статуса пацијенткиње, али је наведено да су ти подаци доступни само осигураном лицу и овлашћеним здравственим радницима. Повереница је дала мишљење да је уписивањем ХИВ статуса на терапијску листу С. Л, и то тако што је на маргини терапијске листе црвеним фломастером уписано и подвучено „HIV infectio!“, Дом здравља „З.“ прекршио прописе о забрани дискриминације. Због тога је Дому здравља „З.“ дата препорука да податке о ХИВ статусу пацијената/киња, уколико су од значаја за медицински третман, уписује у складу са прописима о вођењу медицинске документације, у рубрику у медицинској документацији која је предвиђена за уписивање дијагноза, истом величином и бојом слова којом се уписују остале дијагнозе и стања од значаја за медицински поступак, коришћењем латинског назива и шифре болести према Међународној класификацији болести, повреда и узрока смрти; да запосленима у Дому здравља „З.“ обезбеди едукацију о ХИВ/АИДС-у, као и да убудуће, у оквиру обављања послова из своје надлежности, поступа у складу са антидискриминационим прописима.

1. ТОК ПОСТУПКА

1.1. Повереница за заштиту равноправности примила је 10. априла 2014. године притужбу, а 9. маја 2014. године допуну притужбе коју је у име и уз сагласност С. Л. поднео Ц. а. п. з. К. к. против Дома здравља „З.“ из Београда.

1.2. У притужби и допуни притужбе, између осталог, наведено је:

– да је 25. новембра 2013. године, С. Л. добила упут за физиотерапију од изабране лекарке Дома здравља „З.“;
– да је С. Л. отишла у Службу за физикалну медицину и рехабилитацију Дома здравља „З.“ 17. децембра 2013. године;
– да је на терапијској листи која јој је издата том приликом, црвеним фломастером исписано „HIV infectio!“;
– да је фотографисала терапијску листу а затим прецртала споран натпис, како би избегла непријатности приликом остваривања здравствене заштите;
– да исписивање њеног ХИВ статуса, без оправданог разлога, указује на стигматизацију и различито поступање;

1.3. Уз притужбу је достављена фотокопија терапијске листе.

1.4. Повереница за заштиту равноправности спровела је поступак у циљу утврђивања правно релевантних чињеница и околности, a у складу са чл. 35. ст. 4. и чл. 37. ст. 2. Закона о забрани дискриминације, па је у току поступка прибављено изјашњење др Д. Т. Б, директорке Дома Здравља „З“.

1.5. У изјашњењу на притужбу, између осталог је наведено:

– да су податке из медицинске документације, као нарочито осетљиве податке о личности, дужни да чувају сви запослени у здравственим установама,
– да су подаци уписани у здравственом картону доступни само осигураном лицу и овлашћеним лицима Дома здравља „З.“, што значи да нико неовлашћен не може сазнати податке о здравственом стању С. Л,
– да не постоји разлика у третману и примени физикалне терапије када су у питању пацијенти који живе са ХИВ-ом у односу на остале пацијенте,
– да у медицинској документацији која се користи у Служби за физикалну медицину ДЗ „З.“ постоји главна рубрика у коју се, поред упутне, уписују и остале дијагнозе пацијента,
– да се у медицинску документацију увек уписују дијагнозе под шифром болести, у складу са међународном класификацијом болести и сродних здравствених стања, али и њихов пуни назив,
– да се све дијагнозе које су битне за целокупно здравствено стање пацијента коме се пружа физикална терапија уписују на главној страни терапијског картона, а због посебности дијагнозе С. Л, дијагноза о ХИВ инфекцији је уписана на унутрашњој страни картона, која је доступна једино терапеуту који ће терапију да примени.

2. ЧИЊЕНИЧНО СТАЊЕ

2.1. Међу странама у поступку није спорно да се С. Л. јавила Служби за физикалну медицину и рехабилитацију Дома здравља „З.“ 17. децембра 2013. године и да јој је издата терапијска листа на којој је црвеним фломастером исписано „HIV infectio!“.

2.2. Увидом у фотокопију терапијске листе, утврђено је да је на маргини на врху терапијске листе, великим словима исписано „HIV infectio!“. Ово упозорење је и подвучено.

3. МОТИВИ И РАЗЛОЗИ ЗА ДОНОШЕЊЕ МИШЉЕЊА

3.1. Повереница за заштиту равноправности, приликом одлучивања у овом предмету, имала је у виду наводе из притужбе и изјашњење директорке Дома здравља „З.“.

Правни оквир

3.2. Повереник за заштиту равноправности је самосталан, независан и специјализован државни орган установљен Законом о забрани дискриминације са задатком да ради на сузбијању свих облика и видова дискриминације и остваривању равноправности у друштвеним односима. Надлежност Повереника за заштиту равноправности широко је одређена, у складу са међународним стандардима, како би се омогућило да делотворно и ефикасно остварује своју улогу. Једна од основних надлежности Повереника јесте да прима и разматра притужбе због дискриминације, даје мишљења и препоруке у конкретним случајевима дискриминације и изриче законом утврђене мере. Поред тога, Повереник је овлашћен да предлаже поступак мирења, као и да покреће судске поступке за заштиту од дискриминације и подноси прекршајне пријаве због аката дискриминације прописаних антидискриминационим прописима. Повереник је, такође, овлашћен да упозорава јавност на најчешће, типичне и тешке случајеве дискриминације и да органима јавне власти препоручује мере за остваривање равноправности.

3.3. Европска конвенција за заштиту људских права и основних слобода из 1950. године, у чл. 14. забрањује дискриминацију, односно, прописује да се уживање права и слобода предвиђених у овој Конвенцији обезбеђује без дискриминације по било ком основу, као што су пол, раса, боја коже, језик, вероисповест, политичко или друго мишљење, национално или социјално порекло, веза са неком националном мањином, имовно стање, рођење или други статус.

3.4. Одредбом чл. 2. ст. 2. Међународног пакта о економским, социјалним и културним правима гарантовано је да ће сва права која су у њему формулисана бити остваривана без икакве дискриминације засноване на раси, боји коже, полу, језику, политичком или каквом другом мишљењу, националном или социјалном пореклу, имовном стању, рођењу или каквој другој околности. У Генералном запажању о недискриминацији Комитет за економска, социјална и културна права укључио је здравствено стање, а нарочито ХИВ статус у „другу околност“ из чл. 2. ст. 2. Међународног пакта о економским, социјалним и културним правима. У Генералном запажању изричито је наведено да HIV статус не може да буде основ за различит третман у погледу приступа образовању, запослењу, здравственој нези […].

3.5. Устав Републике Србије у чл. 21. забрањује сваку дискриминацију, непосредну или посредну, по било ком основу, а нарочито по основу расе, пола, националне припадности, друштвеног порекла, рођења, вероисповести, политичког или другог уверења, имовног стања, културе, језика, старости и психичког или физичког инвалидитета.

3.6. Уставна забрана дискриминације ближе је разрађена Законом о забрани дискриминације, који у чл. 2. ст. 1. тач. 1. прописује да дискриминација и дискриминаторно поступање означавају свако неоправдано прављење разлике или неједнако поступање, односно пропуштање (искључивање, ограничавање или давање првенства), у односу на лица или групе као и на чланове њихових породица, или њима блиска лица, на отворен или прикривен начин, а који се заснива на раси, боји коже, прецима, држављанству, националној припадности или етничком пореклу, језику, верским или политичким убеђењима, полу, родном идентитету, сексуалној оријентацији, имовном стању, рођењу, генетским особеностима, здравственом стању, инвалидитету, брачном и породичном статусу, осуђиваности, старосном добу, изгледу, чланству у политичким, синдикалним и другим организацијама и другим стварним, односно претпостављеним личним својствима. Одредбом члана 8. прописано је да повреда начела једнаких права и обавеза постоји ако се лицу или групи лица, због његовог, односно, њиховог личног својства, неоправдано ускраћују права и слободе или намећу обавезе које се у истој или сличној ситуацији не намећу другом лицу или групи лица, ако су циљ или последица предузетих мера неоправдани, као и ако не постоји сразмера између предузетих мера и циља који се овим мерама остварује. Као посебан случај дискриминације, одредбом чл. 27. прописана је дискриминација на основу здравственог стања.

3.7. Законом о здравственој заштити у чл. 20. прописано је начело правичности здравствене заштите, које се остварује, између осталог и забраном дискриминације приликом пружања здравствене заштите на основу расе, пола, старости, националне припадности, социјалног порекла, вероисповести, политичког или другог убеђења, имовног стања, културе, језика, врсте болести, психичког или телесног инвалидитета, док се одредбом чл. 73. ст. 2. гарантује тајност података из медицинске документације.

3.8. Одредбама чл. 21. Закона о правима пацијената прописано је да подаци о здравственом стању пацијената, односно, подаци из медицинске документације, спадају у податке о личности и представљају нарочито осетљиве податке о личности пацијента.

3.9. Закон о евиденцијама у области здравствене заштите у чл. 4. прописује да се при вођењу евиденција у области здравствене заштите примењују јединствени методолошки принципи и статистички стандарди које установљава Републички завод за заштиту здравља. На основу чл. 4 ст. 2 Закона о евиденцијама у области здравствене заштите, Републички завод за заштиту здравља прописао је Упутство о јединственим методолошким принципима и статистичким стандардима за вођење евиденција у области здравства, којим је одређено да се дијагнозе болести или повреде уписују на латинском језику и шифрирају према Међународној класификацији болести, повреда и узрока смрти, према важећој ревизији.

3.10. Правилник о вођењу медицинске документације, начину уписивања података и састављања извештаја у чл. 24. прописује обавезу придржавања Упутства о јединственим методолошким принципима и статистичким стандардима за вођење евиденција у области здравства , приликом уписивања података у основну медицинску документацију.

3.11. Кодекс професионалне етике Лекарске коморе Србије , у чл. 19. ст. 5. прописује да је право пацијента да очекује да ће његов лекар поштовати поверљивост свих информација личне и медицинске природе.

3.12. Правилником о превентивним мерама за безбедан и здрав рад на радном месту , прописани су минимални захтеви које је послодавац дужан да испуни у обезбеђивању примене превентивних мера при коришћењу средстава и опреме за личну заштиту на раду, а Законом о безбедности и здрављу на раду прописане су мере које се предузимају ради спречавања повреда на раду, професионалних обољења и обољења у вези са радом. Одредбом чл. 35. прописана је обавеза запосленог да примењује прописане мере за безбедан и здрав рад и да користи прописана средства и опрему за личну заштиту на раду да не би угрозио своју безбедност и здравље као и безбедност и здравље других лица.

Анализа навода из изјашњења и доказа достављених уз притужбу

3.15. Повереница за заштиту равноправности констатује да је у конкретном случају потребно утврдити да ли је Дом здравља „З.“ извршио акт дискриминације С. Л. на основу њеног здравственог стања (ХИВ статуса), исписивањем црвеним фломастером „HIV infectio!“ на терапијској листи приликом упућивања пацијенткиње на физикалну терапију.

3.16. С тим у вези, потребно је испитати да ли је овакав начин уношења података о здравственом стању особа које живе са ХИВ-ом дискриминаторан, односно, да ли су у конкретном случају С. Л. ускраћена права или наметнуте обавезе које се у истој или сличној ситуацији не ускраћују или не намећу другом лицу или групи лица, што подразумева испитивање оправданости циља и последица предузетих мера и постојање сразмерности између предузетих мера и циља који се овим мерама остварује.

3.17. У складу са прописима о вођењу медицинске документације и начину уписивања података, подаци о болестима, стањима и повредама пацијената и пацијенткиња уносе се у медицинску документацију и неспорно је да се овлашћена лица за уписивање оваквих података руководе медицинским разлозима. Поред упутне дијагнозе, у медицинску документацију могу се унети и остала стања, болести и повреде које су од значаја за медицински третман. У конкретном случају, на терапијској листи за физиотерапију унет је податак о ХИВ инфекцији пацијенткиње, а с обзиром на начин уписивања ове дијагнозе (већа слова црвене боје, знак узвика, подвлачење и писање на маргини), очигледно је да ова мера представља упозорење у циљу заштите здравља медицинског особља и осталих пацијената.

Имајући ово у виду, потребно је испитати да ли је овакав начин уписивања дијагнозе која се односи на ХИВ инфекцију пацијенткиње, у супротности са прописима којима је дискриминација забрањена и који су обавезујући за све. Због тога је потребно испитати: а) да ли је циљ који се постиже овом мером допуштен и оправдан и б) да ли је мера сразмерна циљу, односно, да ли се циљ могао постићи само прописаном мером.

3.18. Повереница за заштиту равноправности констатује да превенција болести и заштита здравља становништва увек представља оправдан циљ. С обзиром на оправдан циљ, даље је потребно испитати да ли је ова мера сразмерна циљу који се жели постићи, односно, да ли се у конкретном случају циљ могао постићи на други начин. Стручни текстови из области физикалне терапије указују да су методе које се примењују приликом третмана неинванзивне, нарочито на нивоу домова здравља. Оне се своде на примену различитих облика енергије (светлосне, топлотне, електричне, магнетне, механичке) у циљу превенције, лечења и функционалног оспособљавања оболелих и повређених. Такође, у стручним круговима из области инфектологије постоји сагласност да се ХИВ инфекција преноси путем крви и крвних деривата, сексуалним односом и вертикалним преносом са мајке на дете. Ово је потврђено и у изјашњењу Дома здравља „З.“, у којем је наведено да не постоји никаква разлика у третману и примени физикалне терапије код особа које живе са ХИВ-ом у односу на остале пацијенте.

3.20. С друге стране, прописима о вођењу медицинске документације и начину уписивања података, прописани су обрасци и јединствени методолошки принципи за уношење података о болестима, стањима и повредама пацијената. Ниједан од прописа који регулишу ову област не оставља могућност за исписивање дијагноза ван рубрика које су за то предвиђене, а посебно не за исписивање дијагноза црвеним словима, подвлачење утврђене дијагнозе и стављање знака узвика. Такође, прописи налажу да се поред латинског назива дијагнозе, упише шифра у складу са важећом ревизијом Међународне класификације болести, повреда и узрока смрти. Повереница за заштиту равноправности ценила је навод из изјашњења Дома здравља „З.“ да се све дијагнозе које су битне за целокупно здравствено стање пацијента коме се пружа физикална терапија уписују на главној страни терапијског картона, а да је због посебности дијагнозе С. Л, податак о ХИВ инфекцији уписан на унутрашњој страни картона, која је доступна једино терапеуту који ће ту терапију да примени. Међутим, ови наводи нису релевантни у конкретном случају, посебно имајући у виду да овакво означавање дијагнозе није у складу са јединственом методологијом уписивања болести, стања и повреда пацијената.

3.22. Повереница за заштиту равноправности констатује да уписивање дијагнозе на картону (црвеним фломастером, подвучено, знакови узвика) представља повреду антидискриминационих прописа. Наиме, ова мера није сразмерна циљу који се жели остварити и због тога несразмерно погађа особе које живе са ХИВ-ом, а последица је њихова даља стигматизација. Прописима је регулисан начин вођења медицинске документације и начин уписивања релевантних здравствених података, што значи да је циљ који се овом мером жели остварити (превенција болести, заштита здравља становништва), већ узет у обзир приликом доношења прописа о вођењу медицинске документације и не постоји објективно и разумно оправдање да се другачије поступа у ситуацији када је пацијент/киња особа која живи са ХИВ-ом. При томе, Повереница указује да ни медицинско особље а ни остали пацијенти нису у ризику од преношења инфекције, како због неинванзивне методологије физиотерапије, тако и због обавезе медицинског особља да користи заштитну опрему, која је регулисана прописима из области заштите на раду. Додатно, треба имати у виду и чињеницу да многи пацијенти/киње не знају свој ХИВ статус, те због тога постоје протоколи којима су прописани услови и начин коришћења заштитне опреме.

3.23. На крају, Повереница за заштиту равноправности указује да су особе које живе са ХИВ-ом једна од највише маргинализованих и стигматизованих друштвених група у Србији, што доводи до њихове изолације и дискриминације. Особе које живе са ХИВ-ом свакодневно се сусрећу са одбацивањем, искључивањем, осудом и другим проблемима. Истраживања које је 2012. године и на крају 2013. године спровео Повереник за заштиту равноправности показала су у Србији постоји велика социјална дистанца према особама које живе са ХИВ-ом. Примера ради, четири петине испитаних особа изјавило да никада не би пристало на заједнички живот са особом која живи са ХИВ-ом . Такође, квалитативна студија коју су спровели Imperial College и Фонд Уједињених нација за развој (UNDP) показује да је дискриминација особа које живе са ХИВ-ом најизраженија у систему здравствене заштите, те да стигма у оквиру сектора здравствене заштите за многе особе које живе са ХИВ-ом представља већи извор бриге од несигурности медицинске прогнозе ХИВ/АИДС. Многе особе које живе са ХИВ-ом у Србији наводе да не могу да добију здравствене услуге (изван Центра за ХИВ/АИДС) због њиховог ХИВ статуса. Анализе показују да здравствени радници/це осећају страх од особа које живе са ХИВ -oм, што уз недостатак знања о ХИВ -у, доводи до дискриминације особа које живе са ХИВ-oм . С друге стране, особе које живе са ХИВ-oм, због страха од дискриминације, осећају се несигурно и одбачено, што доводи до самоизолације и несигурности да потраже здравствену заштиту ван клиника специјализованих за здравствену негу особа које живе са ХИВ-oм.

Свеобухватна студија о стигми према различитим друштвено маргинализованим групама у Србији спроведена је 2006. године , а резултати указују на висок степен стигме према особама које живе са ХИВ-ом. Око 65% испитаних не би угостило особу која живи са ХИВ-ом, 35% сматра да особе које живе са ХИВ-ом треба отпустити са посла чак иако су добри радници, 32% људи би прекинуло пријатељство уколико би њихов пријатељ оболео од АИДС-а, док 49% испитаних не би делило канцеларију са особом која живи са ХИВ-ом.

Повереница за заштиту равноправности указује и на истраживања која су спроведена међу здравственим радницима/цама, чији се резултати не разликују много од истраживања јавног мњења. Институт за јавно здравље спровео је студију међу здравственим радницима о ставовима, знању и перцепцији ризика здравствених радника у вези са ХИВ/АИДС-ом. Скоро две трећине испитаних (63%) сматра да сви хоспитализовани пацијенти треба да буду тестирани на ХИВ, 77% сматра да је важније заштитити здравствене раднике него поверљивост, а 34% сматра да здравственим радницима који живе са ХИВ-ом не треба дозволити да раде. Више од половине здравствених радника (52%) никада није похађало едукацију о ХИВ/АИДС-у. Ово истраживање је показало да чак 30% здравствених радника не предузима мере заштите приликом рада са пацијентима, а у ситуацији када им је познат ХИВ статус пацијента, чак 83% здравствених радника предузима мере заштите које превазилазе типичне заштитне мере.

Друго истраживање међу здравственим радницима показало је висок ниво стигматизујућих ставова и уверења. У истраживању у коме је учествовало 87 здравствених радника Института за заштиту здравља пацијената и Дома здравља у Земуну, 11 испитаника је изразило уверење да је могуће инфицирати се уколико пољубите у образ особу која живи са ХИВ-ом, скоро 40% сматра да је могуће инфицирати се уколико особа која живи са ХИВ-ом кашље у њиховом правцу, а више од 30% да се инфекција може пренети уједом комарца. Већина испитаних здравствених радника сматра да се вирус може пренети употребом јавних тоалета.

Повереница за заштиту равноправности подсећа на пресуду Европског суда за људска права у предмету Kiyutin против Русије, у којој суд наводи да, упркос знатном напретку у превенцији ХИВ-а и бољем приступу третману у вези са вирусом последњих година, стигма и дискриминација особа које живе са ХИВ/АИДС-ом остала је предмет велике забринутости свих међународних организација које су активне у овом домену. У образложењу пресуде наведено је да је у Декларацији о посвећености борби против ХИВ/АИДС-а назначено да је стигма погоршала последице епидемије за појединце, породице, заједнице и нације, те да суд сматра да су особе које живе са ХИВ-oм осетљива група која је већ дуго времена жртва предрасуда и стигматизације . Стога, Повереница за заштиту равноправности сматра да сви друштвени актери, посебно здравствени радници/це који, због природе свог посла, први сазнају за ХИВ позитиван статус особа, морају да пруже подршку и омогуће особама које живе са ХИВ-oм пружање здравствених услуга без дискриминације и под истим условима као и за особе које не живе са ХИВ-oм.

4. МИШЉЕЊЕ

Уписивањем ХИВ статуса С. Л. на терапијску листу, и то тако што је на маргини терапијске листе црвеним фломастером уписано и подвучено „HIV infectio!“, Дом Здравља „З.“ прекршио је прописе о забрани дискриминације.

5. ПРЕПОРУКА

Повереница за заштиту равноправности, у складу са чл. 33. тач. 1. Закона о забрани дискриминације, препоручује Дому здравља „З.“ да:

5.1. Да податке о ХИВ статусу пацијената/киња, уколико су од значаја за медицински третман, уписује у складу са прописима о вођењу медицинске документације, у рубрику у медицинској документацији која је предвиђена за уписивање дијагноза, истом величином и бојом слова којом се уписују остале дијагнозе и стања од значаја за медицински поступак, коришћењем латинског назива и шифре болести према Међународној класификацији болести, повреда и узрока смрти.

5.2. Да запосленима у Дому здравља „З.“ обезбеди едукацију о ХИВ/АИДС-у.

5.3. Да убудуће, у оквиру обављања послова из своје надлежности, поступа у складу са антидискриминационим прописима.

Дом здравља „З.“ обавестиће Повереницу за заштиту равноправности, у року од 30 дана од дана пријема мишљења са препоруком, о предузетим мерама у циљу поступања по препоруци.

Против овог мишљења са препоруком није допуштена жалба нити било које друго правно средство, јер се њиме не одлучује о правима и обавезама правних субјеката. Сагласно чл. 40. Закона о забрани дискриминације, уколико Дом здравља „З.“ не поступи по препоруци у року од 30 дана, биће донето решење о изрицању мере опомене, против којег није допуштена жалба, а за случај да ово решење не спроведе, Повереница за заштиту равноправности може о томе обавестити јавност преко средстава јавног информисања и на други погодан начин.

ПОВЕРЕНИЦА ЗА ЗАШТИТУ РАВНОПРАВНОСТИ

др Невена Петрушић

 Притужба С. Л. против дома здравља по основу здравственог стања у области здравства