бр. 021-01-471/2017-02   датум:  8. 2. 2018.

Поступајући у оквиру законом прописане надлежности[1] да прати спровођење закона који се тичу забране дискриминације и препоручује органима јавне власти и другим лицима мере за остваривање равноправности, Повереник за заштиту равноправности упућује Министарству здравља и Министарству за рад, запошљавање, борачка и социјална питања

ПРЕПОРУКУ МЕРА ЗА ОСТВАРИВАЊЕ РАВНОПРАВНОСТИ

1. Повереник за заштиту равноправности препоручује Министарству здравља:

– да предузме мере и активности у оквиру своје надлежности са циљем даљег развоја и унапређења система палијативног збрињавања пацијената и пружања подршке њиховим породицама на територији читаве Републике Србије, а нарочито да свеобухватно сагледа актуелну ситуацију у Републици Србији и у складу са могућностима предузме мере и активности како би пацијенти и њихове породице били на одговарајући начин и у потребном обиму обухваћени оваквом врстом подршке.

2. Повереник за заштиту равноправности препоручује Министарству здравља и Министарству за рад, запошљавање, борачка и социјална питања:

– да предузму мере и активности из своје надлежности како би обезбедили услове за пружање услуга корисницима који због специфичног социјалног и здравственог статуса имају потребу и за социјалним збрињавањем и за сталном здравственом заштитом или надзором, а нарочито да пропишу стандарде за пружање услуга у складу са одредбама члана 60. став 3. Закона о социјалној заштити[2].

Министарство здравља и Министарство за рад, запошљавање, борачка и социјална питања обавестиће Повереника за заштиту равноправности о планираним мерама у циљу спровођења ових препорука, у року од 30 дана од дана пријема препоруке мера за остваривање равноправности.

Против ових препорука мера за остваривање равноправности у складу са законом није допуштена жалба нити било које друго правно средство.

Образложење

У току 2017. Поверенику су се обраћали грађани и грађанке притужбама у којима су истицали да су дискриминисани по основу здравственог стања, као и старосног доба. Као и претходних година ова два основа су према броју притужби које су упућене Поверенику међу прва четири основа.

У току поступка по притужби једне грађанке чији отац болује од карцинома наведено је да су она и њена породица уплашени, несигурни и збуњени јер желе да помогну свом оцу који је терминалној фази, да се свакодневно сусрећу са изазовима које намеће сама болест, али да немају готово никакву подршку од стране здравствене институције у којој се отац лечи. Подноситељка притужбе је истакла неопходност развоја услуга како у смислу неге тако и практичне подршке, уз истицање да је потребно за почетак добијање најосновнијих информација од лекара и другог особља.

Са друге стране, организација цивилног друштва која се обратила Поверенику за заштиту равноправности наводи да систем здравствене и социјалне заштите не препознаје потребе пацијената  услед недовољних капацитета болница да збрину пацијенте на адекватан начин као и сензибилисаности друштва у целини према овој рањивој групи. Даље је наведено да у једном броју случајева пацијенти немају чланове породица да брину о њима, док су трошкови палијативног збрињавања у кућним условима велики због чега треба развијати ове услуге како би биле доступне онима којима су потребне. Такође је наведено да је неопходно истицати значај палијативног збрињавања у циљу унапређења квалитета живота пацијената и очувања достојанства у последњим данима живота.

Повереник за заштиту равноправности констатује да Устав Републике Србије^[3] у члану 21. забрањује сваку дискриминацију, непосредну или посредну, по било ком основу, а нарочито по основу расе, пола, националне припадности, друштвеног порекла, рођења, вероисповести, политичког или другог уверења, имовног стања, културе, језика, старости и психичког или физичког инвалидитета.

Уставна забрана дискриминације ближе је разрађена Законом о забрани дискриминације, који у члану 2. став 1. тачка 1. прописује да дискриминација и дискриминаторно поступање означавају свако неоправдано прављење разлике или неједнако поступање, односно пропуштање (искључивање, ограничавање или давање првенства), у односу на лица или групе као и на чланове њихових породица, или њима блиска лица, на отворен или прикривен начин, а који се заснива на раси, боји коже, прецима, држављанству, националној припадности или етничком пореклу, језику, верским или политичким убеђењима, полу, родном идентитету, сексуалној оријентацији, имовном стању, рођењу, генетским особеностима, здравственом стању, инвалидитету, брачном и породичном статусу, осуђиваности, старосном добу, изгледу, чланству у политичким, синдикалним и другим организацијама и другим стварним, односно претпостављеним личним својствима.

Такође, чланом 27. овог закона прописана је забрана дискриминације лица или групе лица с обзиром на њихово здравствено стање, као и чланова њихових породица, као и да дискриминација постоји нарочито ако се лицу или групи лица због њиховог личног својства неоправдано одбија пружање здравствених услуга, поставе посебни услови за пружање здравствених услуга који нису оправдани медицинским разлозима, одбије постављање дијагнозе и ускрати информација о тренутном здравственом стању, предузетим или намераваним мерама лечења или рехабилитације, као и узнемиравање, вређање и омаловажавање у току боравка у здравственој установи.

Начело правичности здравствене заштите прописано је и чланом 20. Закона о здравственој заштити[4] којим је утврђена забрана дискриминације приликом пружања здравствене заштите по основу расе, пола, старости, националне припадности, социјалног порекла, вероисповести, политичког или другог убеђења, имовног стања, културе, језика, врсте болести, психичког или телесног инвалидитета. Даље, одредбом члана 88. став 1. тачка 12) овог закона прописано је да здравствена делатност у примарном нивоу обухвата и палијативно збрињавање, док је чланом 110. став 6. прописано да у секундарном нивоу здравствене заштите болнице могу имати посебне организационе јединице за палијативно збрињавање оболелих у терминалној фази болести. Чланом 99. истог закона утврђено је да изабрани лекар, између осталог, спроводи и кућно лечење и палијативно збрињавање, као и лечење болесника којима није потребно болничко лечење.

Стратегијом за палијативно збрињавање и Акционим планом за њено спровођење[5] наглашено је да потреба за палијативним збрињавањем постаје приоритетни проблем чије решавање захтева да држава, у сарадњи са здравственим радницима и здравственим сарадницима, удружењима, пацијентима, њиховим породицама и јавним гласилима, развија националну здравствену политику о палијативном збрињавању, дефинише стратешке циљеве и мере. Као општи стратешки циљеви прописани су 1) укључивање палијативног збрињавања у здравствени систем Републике Србије како би постао неотуђив елемент права грађана на здравствену заштиту и 2) унапређење и достизање најбољег могућег квалитета живота за пацијента и његову породицу. Општи циљеви разрађују се кроз специфичне циљеве и мере за остваривање. Један од специфичних циљева (6.2.1.) је дефинисање националних стандарда за палијативно збрињавање. Стратегијом је прописано да на примарном нивоу здравствене заштите тим за палијативно збрињавање чине доктор медицине или специјалиста опште медицине, медицинска сестра, патронажна сестра, физиотерапеут и социјални радник, а у ширем тиму за палијативно збрињавање су психолог, психијатар, свештеник и волонтер. На секундарном нивоу здравствене заштите у установама за палијативно збрињавање, у тиму су доктор медицине – специјалиста интерне медицине и медицинска сестра, док су на терцијалном нивоу здравствене заштите у установама у консултативном тиму доктор медицине специјалиста одређене гране медицине и медицинска сестра. Акционим планом за спровођење стратегије за период 2009-2015. године као мера за спровођење овог специфичног циља прописана је измена и допуна Правилника о ближим условима за обављање здравствене делатности у здравственим установама и другим облицима здравствене службе[6] у смислу обавезе образовања службе за кућно лечење у свим јединицама локалне самоуправе које имају преко 25000 становника, повећање броја кадра и постеља у здравственим установама с обзиром на број становника. Затим, посебан специфични циљ (6.2.4.) је и успостављање организационо и финансијски одрживог модела палијативног збрињавања.

Правилник о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за 2017. годину[7] у члану 11. тачка 9) прописује да палијативно збрињавање представља свеобухватну и континуирану бригу о осигураном лицу оболелом од малигних тумора, болести срца и крвних судова, дијабетеса, опструктивних болести плућа, болести ХИВ/АИДС, последица саобраћајних несрећа и трауматизма у терминалном стадијуму болести. Циљ палијативног збрињавања осигураног лица је мања патња, више достојанства и бољи квалитета живота.

Светска здравствена организација[8] је дефинисала палијативно збрињавање као приступ који побољшава квалитет живота пацијената и породице, суочавајући се са проблемима који прате болести које угрожавају живот кроз превенцију и отклањање патње путем раног откривања и непогрешиве процене и лечење бола и других проблема: физичких, психосоцијалних и духовних. Израз „болест која угрожава живот“ односи се на пацијенте са активном, прогресивном, узнапредовалом болешћу за које је прогноза ограничена. Ово збрињавање подразумева и филозофију бриге о пацијенту и његовој породици и саму услугу палијативног збрињавања. Оно обухвата период од дијагнозе болести до краја периода жалости због губитка члана породице.

Палијативно збрињавање представља холистички приступ подршци пацијенту и његовој породици од почетка болести. Оно је значајно јер може да побољша квалитет живота пацијента и његове породице. Палијативно збрињавање спроводи тим који чине, поред породице и пацијента, лекари, медицински техничари, социјални радник, психолог, духовник, физиотерапеут и други по потреби. Холистичким приступом постиже се да се из пацијента извуче максимум позитивне снаге да достојанствено одболује своју болест, па и достојанствено умре. Услед здравственог стања пацијента, односно фазе развоја болести, пацијенту је поред медицинске терапије потребна и додатна подршка у отклањању физичког и психичког бола, као и превазилажењу других потешкоћа које доноси терминална фаза, као што су страх и стрепња. Палијативно збрињавање треба да пружи отклањање бола и других симптома, афирмише живот и гледа на смрт као на нормалан процес, обједињује психолошке и духовне аспекте бриге о пацијенту, нуди систем подршке и помоћи пацијентима и породици да савлада проблеме током болести свог члана као и у периоду жалости због губитка члана породице. Због тога палијативно збрињавање треба да буде усмерено на пацијенте одређеног здравственог стања без обзира на старосно доба пацијента.

На основу Стратегије проширења Европске уније[9], Европска комисија је покренула нови процес којим ће за земље у процесу приступања бити утврђени и праћени приоритети у области запошљавања и социјалне политике. С тим у вези Влада Републике Србије је 2016. године донела Програм реформи политике запошљавања и социјалне политике (ESRP) у процесу приступања Европској унији[10] којим су утврђени приоритети Републике Србије у области социјалне политике и запошљавања у процесу приступања Европској унији. Као један о циљева у правцу промена и мера у сфери социјалне и дечије заштите предвиђен је и циљ број 4: Унапређење система дуготрајне неге. У оквиру овог циља, указано је да је, ради унапређења дуготрајне неге неопходна међусекторска сарадња здравствене и социјалне заштите, док на конкретном плану то подразумева дефинисање мреже социјално-здравствених установа, чије је доношење предвиђено Законом о социјалној заштити 2011. године, дефинисање улоге домске заштите у систему палијативне неге и успостављање протокола о унапређењу заштите корисника којима су неопходне услуге и социјалне и здравствене заштите. Реформне у сфери здравствене заштите прописују и циљ број 6: Боља доступност здравствене заштите старијим од 65 године и предвиђа следеће мере: развити и ојачати рад у области кућног лечења и неге и палијативног збрињавања у домовима здравља свих „старих“ општина Србије; наставити са оснивањем посебних јединица за палијативно збрињавање у оквиру одељења за продужено лечење и негу у стационарним здравственим установама са фондом постеља према потребама здравственог стања старих на нивоу општине и боље опремити поливалентне патронажне службе за обилазак и помоћ старима оболелим од хроничних незаразних болести.

Још 2005. године када је донета Стратегија развоја социјалне заштите[11] препозната је важност сарадње министарства надлежног за социјалну заштиту и Министарства здравља кроз договор о плану сарадње, између осталог и на подручју: неге у кући и обезбеђивања здравствене заштите у установама социјалне заштите, палијативног збрињавања.

Законом о социјалној заштити[12] у члану 60. је прописано да се за кориснике који због свог специфичног социјалног и здравственог статуса имају потребу и за социјалним збрињавањем и за сталном здравственом заштитом или надзором, могу оснивати социјално-здравствене установе. Ставом 2. овог члана је прописано да се за кориснике из става 1. могу оснивати и посебне социјално-здравствене организационе јединице у оквиру установа социјалне заштите односно у оквиру здравствене установе. Даље, у ставу 3. овог члана прописано је да министри надлежни за социјалну заштиту и здравље прописују стандарде за пружање услуга у установама из ст. 1. и 2. овог члана. Наведени стандарди који су неопходни за организовање и примену оваквих специфичних услуга још увек нису прописани иако је рок за утврђивање ових стандарда који је прописан чланом 229. Закона о социјалној заштити, давно истекао.

Демографски трендови предвиђају и даљи пораст заступљености старих, као и продужење очекиване дужине живота што ће довести и до значајног увећања заступљености старијих лица која имају 80 и више година. Старењем популације, повећава се и заступљеност старих, хронично оболелих и функционално зависних лица (атеросклеротичне промене које доводе до повећања броја оболелих од кардиоваскуларних обољења, малигних обољења, хроничних опструктивних болести плућа, обољења коштано-мишићног система, остеопорозе као главног узрока инвалидитета старих, неуролошких поремећаја). С обзиром на високу заступљеност старих који живе сами, често и без подршке породице, особе старије од 65 године имаће све већу потребу за услугама службе за кућно лечење и палијативно збрињавање[13].

Оснивање социјално-здравствених установа за кориснике који због свог специфичног социјалног и здравственог статуса имају потребу и за социјалним збрињавањем и за сталном здравственом заштитом или надзором без обзира на могућност прописану законом до сада није заживело.

Национална стратегија о старењу[14], која је донета за период до 2015. године, предвиђала је као Општи циљ 1. Очување и унапређење здравственог стања и квалитета живота старијих лица обезбеђивањем здравствених услуга одговарајућег обима, садржаја и квалитета, у оквиру којег је предвиђена активност 1.3. која обухвата и да се, у наредном периоду, предвиде и посебне установе за дуготрајну негу и палијативно збрињавање – сестрински домови. Као носиоце ове активности, стратегија је предвидела Владу, Министарство рада, запошљавања и социјалне политике, Министарство здравља, покрајинске органе и органе јединица локалне самоуправе, здравствене установе, установе социјалне заштите, у сарадњи са приватним сектором у области здравствене и социјалне заштите и невладиним и хуманитарним организацијама и удружењима грађана. У евалуацији ове стратегије сви дефинисани стратешки правци су процењени као одговарајући и за наредни период, уз препоруку за успостављање приоритета за период који је пред нама и то, између осталог и дефинисање и нормативно уређивање области старења и практично повезивање и развијање услуга дугорочног збрињавања[15].

Национални програм за палијативно збрињавање деце[16] уређује спровођење здравствене заштите којом се обухватају активности на унапређењу палијативног збрињавања деце на свим нивоима здравствене заштите у Републици Србије. У ситуационој анализи овог програма наведено је да се још увек деца са индикацијама за палијативну негу претежно збрињавају у установама терцијарног нивоа и то често у одељењима за интезивно лечење и негу. У овим установама постиже се прихватљив степен мултидисциплинарног приступа тимова који чине педијатри, психолози, социјални радници, представници удружења родитеља, нутриционисти. Мултидисциплинарни приступ још увек не подразумева стручњаке са посебном едукацијом из области педијатријске палијативне медицине, а у знатној мери је занемарено и духовно збрињавање. Збрињавање које се тренутно пружа деци која болују од неизлечивих болести још увек није организовано на оптималан начин на секундарном, а нарочито на нивоу примарне здравствене заштите. На тај начин изостаје континуитет збрињавања, за који је неопходно пружање подршке целој породици, као и збрињавање од тренутка постављања дијагнозе, током болести и у периоду жалости после смрти детета. Национални програм за палијативно збрињавање деце прописује као опште циљеве програма: свеобухватно збрињавање деце са патолошким стањима или обољењима која ограничавају трајање или угрожавају живот, ради достизања најбољег могућег квалитета живота за дете и његову породицу и интегрисање палијативног збрињавања деце у све нивое здравственог система. Као специфичан циљ 7.2.2. прописано је дефинисање и усклађивање националних стандарда и норматива за палијативно збрињавање деце са европским препорукама.

Република Србије има законски и стратешки основ за реализацију палијативног збрињавања, као и за развој социјално-здравствених установа, међутим не постоје или нису у довољној мери реализовани и успостављени механизми спровођења ових решења. Здравствени систем Републике Србије није у могућности да задовољи све потребе лица којима је потребна ова услуга. Лица којима је ова врста подршке потребна и њихове породице су често у пракси препуштени сами себи. Због непостојања стандарда за пружање услуга у социјално-здравственим установама није развијен овај вид подршке за којим постоји потреба.

Повереник за заштиту равноправности је приликом доношења ове препоруке мера за остваривање равноправности посебно имао у виду временски период доношења Стратегије палијативног збрињавања (2009. година) као и чињеницу да је период важења  Акционог плана за спровођење Стратегије истекао 2015. године. Поновно сагледавање стања и тренутно актуелне ситуације у Републици Србији у односу на потребе за организовањем палијативног збрињавања омогућило би и предузимање одговарајућих активности за побољшање и унапређење стања у овој области, у складу са потребама и могућностима.

Са друге стране, као што је наведено, чланом 60. став 3. Закона о социјалној заштити одређено је да ће стандарде за пружање услуга лицима која имају потребу и за социјалним збрињавањем и за сталном здравственом негом и надзором у одговарајућим установама прописати министри надлежни за социјалну заштиту и здравље. Постојање стандарда омогућило би развој ових услуга и оснивање нових установа чиме би се допринело унапређењу положаја лица којима је ова услуга потребна.

Сагледавајући све околности, Повереник за заштиту равноправности, поступајући у складу са чланом 33. тачка 9. Закона о забрани дискриминације, препоручује Министарству здравља и Министарству за рад, запошљавање, борачка и социјална питања предузимање одговарајућих мера којима ће се обезбедити поштовање начела једнакости.

[1] Закона о забрани дискриминације („Службени гласник РС“, број 22/09), члан 33. став 1. тaч. 7. и 9.

[2] „Службени гласник РС“, број 24/11

[3] „Службени гласник РС“, број 98/06

[4] „Службени гласник РС“, бр. 107/05, 72/09 – др. закон, 88/10, 99/10, 57/11, 119/12, 45/13 – др. закон, 93/14, 96/15 и 106/15

[5] „Службени гласник РС“, броја 17/09

[6] „Службени гласник РС“, бр. 43/06, 112/09, 50/10, 79/11, 10/12 – др. правилник, 119/12 – др. правилник и 22/13

[7] „Службени гласник РС“, бр. 8/17 и 61/17, члан 11.

[8] http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

[9] http://www.mei.gov.rs/upload/documents/eu_dokumenta/strategija_za_prosirenje/strategija_prosirenja_15.pdf

[10] https://minrzs.gov.rs/lat/aktuelno/program-reformi-politike-zaposljavanja-i-socijalne-politike-u-procesu-prist447cd5bb31b5d1565483b1a42.html

[11] “Службени гласник РС“, број 108/2005

[12] „Службени гласник РС“, бр. 24/11

[13] Стратегија палијативног збрињавања

[14] „Службени гласник РС“, број 76/2006

[15] Положај старих на селу, Б. Јанковић, Г. Зарић, М. Врачевић, Н. Тодоровић, Црвени крст Србије, 2016.

[16] Уредба о Националном „Службени гласник РС“, број 22/2016

ПOВEРEНИЦA ЗA ЗAШTИTУ РAВНOПРAВНOСTИ

Брaнкицa Jaнкoвић

Препорка мера за остваривање равноправности Министарству здравља поводом палијативног збрињавања