104-24 Препоруке мере здравственим установама које пружају услугу из области гинекологије и акушерства • Повереник за заштиту равноправности

бр. 021-01-526/2024-02 датум: 22.3.20224

Поступајући у оквиру законом прописане надлежности^[1] да прати спровођење закона који се тичу забране дискриминације и упућује препоруке мера органима јавне власти и другим лицима за остваривање равноправности и заштите од дискриминације, Повереник за заштиту равноправности упућује свим здравственим установама које пружају услуге из области гинекологије и акушерства,

ПРЕПОРУКУ МЕРА ЗА ОСТВАРИВАЊЕ РАВНОПРАВНОСТИ И ЗАШТИТЕ ОД ДИСКРИМИНАЦИЈЕ

У циљу остваривања равноправности и заштите од дискриминације, како би се унапредила здравствена заштита жена током трудноће и порођаја, као и приликом спровођења процедуре индукованог побачаја и обезбедио највиши стандард здравствене заштите и хуман третман, без понижавајућег и увредљивог поступања, у складу са прописима и утврђеним стручним стандардима, Повереник препоручује здравственој установи да:

обезбеди јачање капацитета здравствене установе, како просторних услова, тако и редовне провере квалитета пружених услуга здравствене заштите у циљу сталног унапређивања квалитета здравствене заштите која се спроводи у здравственој установи;
обезбеди константно стручно усавршавање здравствених радника како о примени и значају прописа из здравствене заштите, тако и са аспекта остаривања свих људских права, без дискриминације, као и усавршавање о начину комуникације са пацијенткињама;
омогући жанама током порођаја, уколико желе, присуство/пратњу чланова породице или другог лица;
омогући женама код којих се врши индукција побачаја присуство члана породице, уколико то желе, током саме процедуре и уколико то медицински и просторни услови допуштају;
обезбеди женама код којих се врши процедура индукованог побачаја смештај у посебној просторији, а у случају да је жена смештена у собу са другим пацијенткињама, омогући да у соби буде што мањи број пацијенткиња и да међу њима нема мајки са децом;
усвоји процедуре за индукцију побачаја и редовно прати и проверава њихову примену, у циљу унапређивања једном усвојене процедуре;
организује психолошку подршку женама које пролазе кроз процес идукције побачаја у здрваственим установама;
обезбеди женама услове и нужне производе (сапун, тоалет папир, спаваћице, и сл.) за одржавање личне хигијене (ова иницијатива може да се унапреди кроз сарадњу са компанијама које би донирале ове ресурсе породилиштима у случају потребе, као и током кризних ситуација када је редовно снабдевање прекинуто);
омогући правовремено пружање информација женама о току порођаја, препорученом положају за рађање, употреби стимулације, анестезије и сл.;
омогући лако доступне и прецизне информације о механизмима правне заштете женама незадовољним поступањем установе/запослених, приликом порођаја/индукованог побачаја;
уведе систем евалуације свих здравствених радника који учествују у пружању неге пре, током и након порођаја/процедуре индукованог побачаја;
омогући да здравствена установа има „Информатор о трудноћи/прекиду трудноће и порођају“ написан на јасан, разумљив и лако доступан начин.

Потребно је да о предузетом здравствена установа обавестити Повереника у року од 30 дана од пријема препоруке мера за остваривање равноправности.

Против ове препоруке мера за остваривање равноправности, у складу са законом, није допуштена жалба нити било које друго правно средство.

Образложење

Поверенику за заштиту равноправности обраћале су се грађанке анонимним пријавама и организације цивилног друштва из домена заштите људских права, у којима су описали увредљиво, понижавајуће, деградирајуће и нехумано третирања у појединим породилиштима у Србији, и то, како приликом порођаја, тако и процедуре индукованог побачаја. Повереник за заштиту равноправности, је у складу са чланом 33. став 1. тачка 9. Закона о забрани дискриминације, а у циљу унапређења положаја жена, као и праксе у овој области, 2022. године појединим здравственим установама које пружају услуге из области гинекологије и акушерства упутио препоруку мера да предузму неопходне мере како би се обезбедило да женама приликом пружања здравствене услуге, током трудноће и порођаја, буде обезбеђен највиши стандард здравствене заштите и хуман третман у складу прописима и утврђеним стручним стандардима. Поред обраћања Поверенику, на поступање појединих лекара или другог медицинског особља, жене су јавно указале и у Фејсбук групи „Стоп насиљу у породилиштима!“, али и у појединачним наступима, као и у обраћању надлежним органима. Неадекватан третман у породилиштима, понижавајуће и увредљиво поступање приликом порођаја, индукованог побачаја, као и други облици акушерског насиља представљају кршење права жена и угрожавање њиховог репродуктивног здравља. Трауматична искуства утичну на њихово психичко и физичко здравље, односно на њихов живот и живот њихових породица. Неретко доживљена трауматична искуства, изостанак потребне подршке и услуга, утичу и на њихову будућу одлуку у вези потомства, одлазак на превентивне и скрининг прегледе и сл.

Устав Републике Србије^[2] у члану 15. јемчи равноправност жена и мушкараца и развија политику једнаких могућности. Чланом 16. је прописано да породица, мајка у Републици Србији уживају посебну заштиту, у складу са законом. Мајци се пружа посебна подршка и заштита пре и после порођаја (став 2). Слобода одлучивања о рађању деце, гарантована је чланом 63. Чланом 68. Устава Републике Србије прописано је да свако има право на заштиту свог физичког и психичког здравља.

Такође, права жена у погледу репродуктивног здравља, на међународном плану, регулисана су бројним прописима које је Република Србија ратификовала.

Конвенцијом о елиминисању свих облика дискриминације жена CEDAW[3] је прописано да државе чланице предузимају у свим областима, посебно политичкој, друштвеној, економској и културној, све прикладне мере, укључујући законодавне, да би обезбедиле потпун развој и напредак жена, како би им се гарантовало остваривање и уживање права човека и основних слобода, равноправно с мушкарцима (члан 3.), као и да предузимају све одговарајуће мере ради елиминисања дискриминације жена у другим областима привредног и друштвеног живота како би им се, на основу равноправности жена и мушкараца обезбедила једнака права, а посебно, између осталог, jeднaкa прaвa дa слoбoднo и oдгoвoрнo oдлучуjу o плaнирaњу пoрoдицe, кao и дa имajу приступ инфoрмaциjaмa, oбрaзoвaњу и срeдствимa кoja ћe им oмoгућити дa сe кoристe oвим прaвимa (члан 16.став 1. тачка е). Конвенција у члану 12. предвиђа забрану дискриминације жена и потпуну равноправност жена и мушкараца у обезбеђивању доступности здравствених услуга, укључујући оне које се односе на планирање породице. Женама се мора обезбедити посебна здравствена заштита за време трудноће, порођаја и у периоду после рођења детета, а здравствене услуге им морају бити сасвим доступне у овом периоду. Такође, државе имају обавезу да учине доступном и одговарајућу исхрану за време трудноће и дојења. У циљу лакше примене члана 12. Конвенције усвојена је Општа препорука 24, према којој права жена у доступности, обиму и квалитету здравствене заштите не смеју зависити од мушкарца, а посебно се истиче да државе потписнице морају у својим извештајима Комитету CEDAW доставити податке о мерама којима се женама обезбеђују одговарајуће услуге у вези с трудноћом, порођајем и постнаталним периодом. Извештаји би требало да укључе информације о мерама на основу којих су се смањиле стопе смртности и морбидитет мајки. CEDAW и Препорука 24 истичу да се квалитет пружених услуга може посматрати и кроз оцену да ли је жени омогућено да даје потпуно информисан пристанак, да ли се поштује њено достојанство и да ли се гарантује поверљивост осетљивих података. Такође, оба документа су изричита да државе уговорнице не смеју да дозволе ниједан облик принуде којима се повређује женино достојанство.

Ратификацијом Међународног пакта о економским, социјалним и културним правима[4] Република Србија се обавезала да обезбеди једнако право мушкарцима и женама да уживају сва економска, социјална и културна права која су набројана у овом пакту (члан 3.), док пoсeбнa зaштитa трeбa дa будe пружeнa мajци у тoку рaзумнoг врeмeнскoг пeриoдa прe и пoслe пoрoђаја. Такође, овим документом прописано је да нико не може бити подвргнут мучењу, нити свирепом, нечовечном или понижавајућем поступању или кажњавању. Посебно је забрањено подвргавање неког лица медицинским или научним опитима без његовог слободног пристанка.

Конвенција савета Европе о спречавању и борби против насиља над женама и насиља у породици (Инстанбулска конвенција)[5] у члану 39. прописује да ће државе чланице предузети неопходне законодавне односно друге мере како би обезбедиле да се инкриминишу следеће намерне радње: абортус жене без њеног информисаног пристанка; операција у сврху односно уз исход онемогућавања природне репродукције код жене без њеног информисаног пристанка и разумевања процедуре.

Светска здравствена организација израдила је Смернице за поступање током нормалног порођаја[6]. У Смерницама СЗО се указује на важност процене ризика, која се не може радити само једном у току трудноће, већ представља континуиран процес. Процена фактора ризика се ради већ током пренаталне фазе тако што се узима у обзир старост жене, њена висина, број порођаја, испитивање компликација у претходним порођајима (да ли је било мртворођене деце, да ли је рађен царски рез, утврђивање неправилности у тренутној трудноћи, анемија, положај фетуса и друго). Требало би да се направи план порођаја у складу с проценом – где ће се порођај одвијати и ко ће присуствовати. Ако је процена направљена у пренаталној фази, а план дефинисан у складу с том проценом, постоји могућност да се он на почетку порођаја промени због измене процене ризика (стање жене и фетуса, положај фетуса и друго). У 2020. години СЗО је објавио Водич за негу приликом порођаја[7]. Повод за израду документа су прикупљени подаци који говоре које су последице компликација током порођаја: 1. више од једне трећине смртних случајева мајки, 2. половина мртворођене деце, 3. четвртина неонаталних смрти.

Чланом 20. Закона о забрани дискриминације прописано је да дискриминација постоји ако се поступа противно начелу равноправности полова, односно начелу поштовања једнаких права и слобода жена и мушкараца у политичком, економском, културном и другом аспекту јавног, професионалног, приватног и породичног живота. Зaбрaњeнo je ускрaћивaњe прaвa или jaвнo или прикривeнo признaвaњe пoгoднoсти у oднoсу нa пoл, oднoснo рoд и рoдни идeнтитeт или збoг прoмeнe пoлa, oднoснo прилaгoђaвaњa пoлa рoднoм идeнтитeту, кao и збoг труднoћe, пoрoдиљскoг oдсуствa, oдсуствa рaди нeгe дeтeтa или пoсeбнe нeгe дeтeтa.

Закон о здравственој заштити[8] у члану 11. прописује да се друштвeнa бригa зa здрaвљe oствaруje oбeзбeђивaњeм здрaвствeнe зaштитe групaциjaмa стaнoвништвa кoje су излoжeнe пoвeћaнoм ризику oбoлeвaњa, здрaвствeнe зaштитe лицa у вeзи сa спрeчaвaњeм, сузбиjaњeм, рaним oткривaњeм и лeчeњeм бoлeсти и стaњa oд вeћeг jaвнoздрaвствeнoг знaчaja, кao и здрaвствeнe зaштитe сoциjaлнo угрoжeнoг стaнoвништвa, пoд jeднaким услoвимa нa тeритoриjи Рeпубликe Србиje. Друштвeнoм бригoм зa здрaвљe из стaвa 1. oвoг члaнa oбухвaћeна су и лицa у тoку труднoћe, пoрoђaja и мaтeринствa дo 12 мeсeци нaкoн пoрoђaja. Чланом 20. овог закона прописано је да нaчeлo пoштoвaњa људских прaвa и врeднoсти у здрaвствeнoj зaштити пoдрaзумeвa oбeзбeђивaњe нajвишeг мoгућeг стaндaрдa људских прaвa и врeднoсти у пружaњу здрaвствeнe зaштитe, прe свeгa прaвa нa живoт, нeпoврeдивoст физичкoг и психичкoг интeгритeтa и нeприкoснoвeнoст људскoг дoстojaнствa, oбeзбeђивaњe рaвнoпрaвнoсти пoлoвa и рoднe рaвнoпрaвнoсти, увaжaвaњe мoрaлних, културних, рeлигиjских и филoзoфских убeђeњa грaђaнинa, кao и зaбрaну клoнирaњa људских бићa. Ставом 3. овог члана прописано је да трудницa, пoрoдиљa, дeтe дo нaвршeних 18 гoдинa живoтa, сaмoхрaни рoдитeљ сa дeцoм дo сeдмe гoдинe живoтa и стaри имajу прaвo нa нajвиши мoгући стaндaрд здрaвљa и здрaвствeнe зaштитe. Чланом 93. став 3. тачка 2. Закона о здравстеној заштити прописно је да општа болница обавља здравствену делатност у области гинеколгије и акушерства.

Закон о правима пацијената[9] прописује да у пoступку oствaривaњa здрaвствeнe зaштитe, пaциjeнт имa прaвo нa jeднaк приступ здрaвствeнoj служби, бeз дискриминaциje у oднoсу нa финaнсиjскe мoгућнoсти, мeстo стaнoвaњa, врсту oбoљeњa, врeмe приступa здрaвствeнoj служби или у oднoсу нa нeку другу рaзличитoст кoja мoжe дa будe узрoк дискриминaциje (чл. 6. став 2). Пaциjeнт имa прaвo нa блaгoврeмeну и квaлитeтну здрaвствeну услугу, у склaду сa здрaвствeним стaњeм и утврђeним стручним стaндaрдимa. Прaвo нa квaлитeт здрaвствeнe услугe пoдрaзумeвa oдгoвaрajући нивo пружaњa здрaвствeних услугa и хумaнoг oднoсa прeмa пaциjeнту. Одредбом члана 11. овог закона пропсано је да пацијент има право да oд нaдлeжнoг здрaвствeнoг рaдникa блaгoврeмeнo дoбиje oбaвeштeњe, кoje му je пoтрeбнo кaкo би дoнeo oдлуку дa пристaнe или нe пристaнe нa прeдлoжeну мeдицинску мeру. Пацијент има право на све врсте информација о стању свог здравља, здравственој служби и начину на који је користи, на информације које су доступне на основу научних истраживања и технолошких иновација, те на информације о правима из здравственог осигурања и поступцима за остваривање тих права. Информације се односе и на име и презиме и професионални статус здравствених радника који учествују у предузимању медицинских третмана (члан 7). Здравствене установе, а посебно гинеколошко-акушерске, имају обавезу да спроведу превентивне мере подизањем свести људи и обезбеђивањем здравствених услуга у одговарајућим интервалима (члан 8). Сваки однос према пацијенткињи мора бити хуман (члан 9). Пацијенткиња има право на највиши ниво олакшавања патње и бола, сагласно с општеприхваћеним стручним стандардима и етичким принципима (члан 28).

Законом о остваривању права на здравствену заштиту деце, трудница и породиља[10] урeђуjу сe прaвo нa здрaвствeну зaштиту и прaвo нa нaкнaду трoшкoвa прeвoзa у вeзи сa кoришћeњeм здрaвствeнe зaштитe зa дeцу, трудницe и пoрoдиљe бeз oбзирa нa oснoв пo кoмe су здрaвствeнo oсигурaни, aкo oвa прaвa нe мoгу дa oствaрe пo oснoву oбaвeзнoг здрaвствeнoг oсигурaњa у склaду сa зaкoнoм кojим сe урeђуje здрaвствeнo oсигурaње.

Етички кодекс Коморе медицинских сестара и здравствених техничара Србије[11] утврђују основна етичка начела у обављању професионалних дужности медицинских сестара и здравствених техничара. Медицинске сестре и здравствени техничари имају обавезу да уважавају потребе корисница здравствених услуга, њихово достојанство и интегритет, као и да их информишу о доступности здравствене заштите и на разумљив начин дају прецизне и јасне информације о начину остваривања права на здравствену заштиту.

На основу навода из дописа и других обраћања који су упућени овом органу, доступних истраживања у овој области, као и обавештења и информација добијених путем медија, у последње време уочава се све већи број обраћања, као и жалби и приговора трудница и породиља на неадекватан третман током трудноће и порођаја. Резултати истраживања „Извештај акушерског насиља“[12] показују, на основу искустава пацијенткиња из гинеколошко-акушерских установа, да се акушерско насиље може сврстати у неколико група: вербално насиље и лоша комуникација (од укупног броја анализираних пријава 76,36% се односило на вербално насиље и лошу комуникацију које су пацијенткиње доживеле у гинеколошко-акушерским установама); учестала примена Кристереловог захвата и вакуум екстракција; насилна епизиотомија; физичке поведе; физичко насиље; друго нечовечно и понижавајуће поступање (посебну трауму, нехумано и деградирајуће поступање преживеле су жене које су доживеле побачај); кршење права на пристанак тј. сагласност; уношење нетачних података у отпусну листу. Према овом истраживању, највише пријава било је за четири здравствене установе (Гинеколошко- акушерска клиника „Народни фронт“; Универзитетски клинички центар Војводине, Клиника за гинекологију и акушерство „Бетанија“; Универзитетски клинички центар Ниш, Клиника за гинекологију и акушерство; Универзитетски клинички центар Србије, Клиника за гинекологију и акушерство „Вишеградска“). Према овом истраживању пријаве за акушерско насиље односе се на лекаре и медицинске сестре/техничаре. Према овим пријавама, лекари су били извршиоци насиља у највећем броју случајева, осим у Универзитетском клиничком центру Србије, на Клиници за гинекологију и акушерство „Вишеградска“, где је број уједначен. У гинеколошко-акушерским здравственим установама комуникација између здравствених радника и пацијената је на веома ниском нивоу, што за последицу има вербално насиље које укључује вређање, псовање, понижавање, урлање, називање пацијенткиња погрдним именима. У истраживању се наводи да постоји пракса да лекари који започну порођај напусте пацијенткињу због „других обавеза“ и препусте вођење порођаја другом лекару. У специфичним трудноћама, када постоје прогнозе за могуће компликације, лекари који наставе порођај нису упознати са здравственим стањем пацијенткиње, због чега могу настати фаталне последице. Даље се наводи да је код побачаја уочено да су пацијенткиње остављене саме, без надзора здравственог радника, односно принуђене су да побаце у кревету пред другим трудницама/породиљама или у купатилу, тако што избаце плод у вц шољу или лопату. Такође је наведено да се пацијенткињама препоручује да не узимају храну и воду „за њихово добро“, а често им се потпуно забрањује узимање хране и воде. Многе пацијенткиње су навеле да су гладовале и биле жедне за све време порођаја, иако је порођај трајао дуже од 12 часова. Када су у питању услови и капацитети смештаја, истиче се да су тоалети нефункционални, да нема основних средстава за хигијену, да им постељина и спаваћице нису мењани по неколико дана, као и да су често биле покриване крвавим ћебадима. У истраживању је указано да се не раздвајају пацијенткиње које бораве у гинеколошко-акушерској установи због порођаја и оне које су хоспитализоване због побачаја.

Такође, резултати истраживања/анализе „Права жена и девојчица приликом процедуре индукованог побачаја“[13], а када је у питању спровођење процедура индукције побачаја, показују да се у Републици Србији поступа на застарео начин који одступа од најновијих научних и медицинских достигнућа у овој области. Последице таквог поступања су бројна болна и трауматична искуства жена које су пролазиле кроз процедуру индукованог побачаја на неадекватан начин, уз кршење основних људских права, али и висок ризик од евентуалних судских спорова за утврђивање одговорности запослених у здравству. Такође, у овој анализи се наводи да се у Републици Србији процедура индукције побачаја врши у складу с „Националним водичом добре клиничке праксе за безбедни прекид трудноће“ који је објављен 2013. године. Национални водич ниједном није ревидиран, иако је након његовог објављивања било доста значајних измена које су морале бити евидентиране. Поред нових прописа у области здравства (усвојени су Закон о правима пацијената, нови Закон о здравственој заштити, нови Закон о здравственом осигурању итд.), како Светска здравствена организација тако и бројне значајне међународне организације акушера и гинеколога, од 2013. године до данас, редовно су објављивале унапређене препоручене стандарде за поступање приликом прекида трудноће. Светска здравствена организација, марта 2022. године објавила је смернице „Нега током абортуса како би се заштитило здравље жена и девојчица и спречило преко 25 милиона небезбедних абортуса који се обављају сваке године широм света. Смернице представљају ажурирану верзију смерница које су објављене 2012. године и, на основу најновијих научних доказа, пружају преко 50 консолидованих препорука, које обухватају клиничку праксу, пружање здравствених услуга и правне интервенције за подршку квалитетној нези током абортуса. У Смерницама објављен је значајан број нових информација које се односе на пружање здравствене заштите и неге у вези с абортусом како с епидемиолошког и клиничког тако и с правног аспекта, посебно у контексту поштовања људских права током пружања медицинских услуга.

Повереник за заштиту равноправности указује да у погледу приступа услугама здравствене заштите, посебно рањиве могу бити, жене које живе у екстремном сиромаштву, адолесценткиње, припаднице етничких мањина, избеглице и остале расељене особе, жене с инвалидитетом, као и оне које се сусрећу с насиљем у породици, партнерским односима или другом врстом насиља. Такође, широко су распрострањене стигма и дискриминација које су повезане с физичком и менталном неспособношћу, као и здравственим статусом попут ХИВ инфекције. Сви здравствени радници и особље које ради на одељењима гинекологије и акушерства у обавези је да све пацијенткиње-жене третирају без дискриминације и с поштовањем. Здравствени радници имају обавезу да осигурају право жене да добије неопходну психичку и социјалну подршку, као и здравствену услугу коју је изабрала. Одредбом члана 155. Закона о здравственој заштити прописано је да здравствени радници обављају здравствену делатност у складу са стручним стандардима, усвојеним водичима добре праксе, протоколима лечења и кодексом професионалне етике. Такође, труднице у Републици Србији, између осталих права, имају право на највиши могући стандард здравља и здравствене заштите. То значи да сви стручни стандарди, усвојени водичи добре праксе, протоколи лечења и правила професионалне етике по којима су здравствени радници дужни да обављају здравствену делатност (спроводе све медицинске мере, па и индукције побачаја) и да промовишу и штите здравље појединца и његова основна људска права; информисано и добровољно доношење одлука; аутономију у доношењу одлука; да не врше дискриминацију; да штите поверљивост и приватност, као и да поштују право на ублажавање бола.

На основу свега наведеног, а у циљу унапређења квалитета здравствене заштите и здравља трудница и породиља обраћамо Вам се како бисте сагледали стање и предузели адекватне мере. Користећи своје законско овлашћење из члана 33. тачка 9. Закона о забрани дискриминације упућујемо вам препоруку мера да, у оквиру својих овлашћења, предузмете неопходне мере како би се обезбедило да женама приликом пружања здравствене услуге у установи којом руководите, током трудноће и порођаја, као и приликом спровођења процедуре индукованог побачаја буде обезбеђен највиши стандард здравствене заштите и хуман третман у складу прописима и утврђеним стручним стандардима, без понижавајућег и увредљивог поступања, у складу са прописима и утвђеним стручним стандардима.

[1] Закон о забрани дискриминације („Службени гласник РС”, број 22/09 и 52/21), члан 33. став 1. тачка 9)

[2] „Службени гласник РС“, број 98/06, члан 21.

[3] „Службени гласник СФРЈ – Међународни уговори“, број 11/81

[4] „Службени лист СФРЈ – Међународни уговори“, број 7/71

[5] „Службени гласник РС-Међународни уговори“, бр.12/13

[6] https://www.wto.int/

[7] https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/337693/9789240017566-eng.pdf

[8] „Службени гласник РС“, бр. 25/19

[9] „Службени гласник РС“, бр. 45/13 и 25/19- др.закон

[10] „Службени гласник РС“, бр. 104/13

[11] „Службени гласник РС“, 67/2007

[12] https://www.mimlegal.com/Izvestaj-Akusersko_nasilje.html